Лс для лікування серцевої недостатності
Серцева недостатність (СН) є частою причиною смерті. У країнах Заходу близько 2% населення страждає СН, вУкаіни цим хворіють до 3 млн. Осіб.
Основним показником СН є зниження викиду крові (ударного обсягу, УО). За механізмом розвитку останнього розрізняють систолическую недостатність, коли має місце зниження скорочувальної функції міокарда і діастолічну - зменшенням кровонаповнення серця через перешкоди до розширення міокарда. Обидва варіанти можуть поєднуватися. Перший вид СН спостерігається в 80%, другий - в 20%. Систолическая СН спостерігається при:
- втомі міокарда через перевантаження опором (АГ, пороки зі стенозом) або об'ємом (вади з недостатністю клапанів серця)
- зниженні маси функціонуючого міокарда (інфаркт, кардіосклероз і ін.).
Діастолічна СН зустрічається при змінах перикарда, міокарда, що перешкоджають до розширення серця (рестриктивні порушення). СН може проявлятися порушенням гемодинаміки в малому колі кровообігу (задишка, кашель, серцева астма) і в великому колі (збільшення печінки, її болючість, поява набряків). Головні цілі лікування СН збігаються з клініко-фармакологічними вимогами до препаратів, що застосовуються при цьому:
- продовження життя пацієнта
- поліпшення якості життя
- підвищення переносимості фізичного навантаження.
Крім двох основних шляхів лікування СН:
- посилення скорочувальної функції міокарда
- зменшення навантаження на серце
В даний час пропонуються інші шляхи:
- поліпшення метаболічних процесів в міокарді
- зниження роботи серця за допомогою прямого впливу на міокард.
Найближче цим вимогам відповідають іАПФ. Ці ліки показані всім хворим з СН. Дигоксин підвищує переносимість фізичного навантаження, можливо покращує клінічний стан, але не ясно його вплив на виживаність. В останні роки піддається ревізії застосування СГ при СН. На сьогоднішній день є дві узгоджені позиції:
- дігоксин показаний при тахіформа миготливої аритмії
- дігоксин протипоказаний при субаортальному і мітральному стенозах. В інших випадках спостерігаються суперечливі підходи. Звертається увага на небезпеку дигоксину у осіб перенесли інфаркт міокарда, тому що збільшує дисфункцію лівого шлуночка.
Кардіотонічний ефект СГ пояснюють так: згідно гіпотези Repke СГ зв'язуються з SH гр. мембранної К, Nа-АТФ-ази в діапозоні 20-40%, що сприяє уповільненню електролітній помпи і збільшення в клітці змісту натрію. Останній підвищує концентрацію іонообмінних кальцію (Са ++) до 10-4-5 який зв'язується з тропонином. Цей комплекс викликає конформаційні зміни тропомиозина, усуваючи при цьому стерическую блокаду активних центрів актину. Передбачається наявність ще одного рецептора СГ в ЕПР в локусах зв'язування іонообмінних кальцію (Са ++). Охорона здоров'я перейшло на застосування дигоксину. Сучасні його форми добре всмоктуються (80-90%), незначно піддаються печінково-кишковому кругообігу, але збільшується навантаження на нирки. СГ нерідко дають небажані ефекти: синдром шлункової диспепсії (втрата апетиту, нудота, блювота, болі), розвиток атрио-вентрикулярной блокади, поява екстрасистолії (характерна шлуночкова бігіменія). Намічається тенденція до використання малих доз дигоксину. Медицина постійно веде пошук нових кардіотонічних засобів. Одні з них надають ефект через систему циклічних нуклеотидів (цАМФ) або прямо через кальцій. Серед останніх - це хлористий (глюконат) кальцій, але з кардіотонічну метою він не застосовується, а спільний прийом з СГ може викликати симптоми передозування останніх. Є ЛЗ, що підвищують чутливість серця до кальцію (сульмазол, ізомізол), але їх застосування в клініці проблематично. Серед ЛЗ, що діють через цАМФ розрізняють:
- стимулятори b1-адренорецепторів (АР) (добутамін, допмін, ксамотерол);
- стимулятори синтезу аденілатциклази (глюкагон, форсколин);
- блокатори фосфодіестерази (ФДЕ) (метилксантини, амринон, милринон, епоксімон).
До теперішнього часу абиякий альтернативою СГ є стимулятори b1-адренорецепторів і селективні блокатори фосфодіестерази. При СН щільність b1-адренорецепторів знижена, що начебто виправдовує призначення їх, проте:
- ці препарати мають короткий Т-50
- збільшують АТ і ЧСС, особливо при збільшенні дози
- збільшують неощадливий витрата кисню.
Застосовуються ці засоби для надання невідкладної допомоги. При кардіогенному шоці незамінний допамін. Цей препарат в дозі 2,5 мкг / хв стимулює допаміновиє рецептори і посилює скоротливість міокарда без збільшення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску; в дозі 5-10 мкг / хв додатково стимулює b1-АР - прискорює серцеву недостатність і в дозі більше 10 мкг / хв стимулює все адренергічні рецептори, що веде до збільшення частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску. Ця група засобів використовується при гострої лівошлуночкової недостатності, при будь-СН, якщо не переносяться СГ або є протипоказання до їх призначення (av блокади). Поява на початку 80-х років амринона. володіє прямим кардиотоническим і вазодилатирующим дією викликало певний оптимізм серед лікарів. Згодом багатоцентрові дослідження виявили збільшення смертності хворих з СН на 30% при застосуванні блокаторів ФДЕ більше місяця. В даний час ця група засобів призначається при протипоказання до СГ на короткий період часу (2-3 тижні). Цілий ряд багатоцентрових контрольованих досліджень в останнє десятиліття довели, що застосування b-АБ при ІХС зменшує ризик раптової смерті, розвиток повторного інфаркту міокарда в середньому на 30% і, що зовсім несподівано, при наявності хронічної серцевої недостатності навіть важких ступенів ці препарати зменшують смертність. Такі обнадійливі дані отримані насамперед при застосуванні бісопрололу і карведилолу і не тільки при серцевій недостатності ішемічної етіології, а й при інших некоронарогенних (застійна кардіоміопатія, вади серця) захворюваннях. На жаль, до сих пір більшість лікарів наявність СН вважає абсолютним протипоказанням для застосування b-АБ. При СН з тахікардією прийом малих доз b-АБ (метопрололу, бісопрололу, карведилолу і ін.) Передбачає зниження надмірної активності симпатоадреналової системи, яка збільшує роботу серця з великою витратою кисню. При СН у зв'язку зі зменшенням УО компенсаторно підвищується периферичний опір, але, як правило надлишково, збільшуючи навантаження на серце. Тому при СН виправдане призначення периферичних вазодилататорів. В даний час оптимальним засобом є іАПФ, які зменшують приплив і покращують відтік крові від серця (зменшують перед- і постнавантаження). Додатково відомі інші корисні ефекти цих ліків:
- мають помірним діуретичним ефектом (зменшує затримку натрію і води в нирках, а також ефект через зниження синтезу альдостерону)
- збільшують кровоток у м'язах (при СН він знижує) і ІАПФ підвищуючи толерантність до фізичного навантаження
- зменшують ГЛШ і судин, знижують дилатацію серця, тобто Володіє кардіопротектівним дією
- знижують прогресування захворювання у хворих з дисфункцією лівого шлуночка.
Призначають з малих доз. Наприклад, каптоприл з 12,5 мг 2 рази на добу з підвищенням дози до ефективної (або появи побічних ефектів). Інші дані представлені в розділі протівогіпертензівного кошти. Загальновизнано, що всі хворі СН повинні отримувати ІАПФ. До препаратів 1-го ряду при СН відносять діуретики. Розрізняють декілька груп їх за місцем і механізму дії. Серед перших є петльові (метилксантини), що діють на проксимальний відділ нефрона (манітол, ацетазоламід), на висхідний відділ петлі Генле (фуросемід, етакринова к-та), на початкову частину дистального звивистих канальців (тіазиди, бринальдикс) і на дистальну частину останнього відділу (спіронолактон, амілорид, тріамптерен). За механізмом дії розрізняють: розширюють судини клубочків (метилксантини), що блокують реабсорбцію в проксимальному канальці (манітол), які гальмують всмоктування хлору у висхідному відділі (фуросемід, етакринова кислота), тіазиди гальмують активність фосфодіестерази і сукціндегідрогенази, що зменшує реабсорбцію хлору і натрію, неконкурентні інгібітори альдостерону зменшують негативний потенціал в люменальной мембрані канальців, що перешкоджає секреції калію в просвіт останнього. Спіронолактон є конкурентним інгібітором акумуляції в ядрі альдостерону. При гострій ситуації і при важкій СН показані швидкодіючі діуретики, перш за все фуросемід в дозі 80-120 мг (і більше) на добу парентерально. При хронічних набряках показані діуретики середньої тривалості дії (тіазиди). Розрізняють 2 періоду в їх застосуванні:
- період сходження набряків
- період підтримуючої терапії
У перший період вибирається доза, що сприяє виділенню 2-3 л сечі на добу, якщо діурез нижче, то на наступну добу дозу діуретика нарощують, а при рефрактерності набряків показана комбінована терапія з впливом на різні відділи нефрона. Підтримуюча доза підбирається індивідуально, призначається мінімально активна доза, на тлі якої відсутні набряки. Приймається щодня або уривчасто. Через місяць застосування слід перейти на використання іншого диуретика для профілактики звикання. Спіронолактон має незначний діуретичний ефект і застосовується він при III-IV ст. по NYHA для профілактики гіпокаліємії і посилення діурезу. При більш легкому ступені СН доказового ефекту спіронолактону поки немає. Є більш селективний блокатор альдостеронової рецепторів еплеренон. Останнім часом доведено, що призначення спіронолактону у невеликій дозі (27 мг / добу) при важкій СН збільшує виживаність таких хворих. Нерідко при СН спостерігається рефрактерність (стійкість) до лікування. Спостерігається це при вираженій кардиомегалии, коли серце розширене більш ніж на 70% і кінцевий діастолічний тиск лівого шлуночка більше 250 мл. У такій ситуації не спрацьовує закон Франка-Старлінг. При важкій СН спостерігається блокада рецепторів до СГ (показаний плазмоферез) або вторинний гіперальдостеронізм (спіронолактон). При рефракторной СН рекомендується заміна петлевого діуретика на інший, поєднання петлевого з тіазидами. Показаний короткочасний курс внутрішньовенного введення діуретика (тому що при набряку кишечника зменшується біодоступність ліки), вживаються заходи щодо збільшення біодостурності периферичних вазодилататорів. Нещодавно запропонований новий кардіотонічний препарат веспарінон, механізм дії якого зводиться до зменшення калієвого струму і подовження періоду відкриття натрієвих каналів. Подальші дослідження уточнять долю веспарінона. В даний час вже доведено, що іАПФ зменшують смертність, і блокатори фосфодіестерази - її збільшують у пацієнтів з СН. Теоретично мають перспективи в лікуванні хворих на хронічну серцеву недостатність інгібітори ангіотензинових рецепторів, ендотеліну, вазопресину, ендопептідаз, що руйнують передсердний натрійуретичний пептид (природного антагоніста ангіотензину II). З останньою метою вивчається омапатрілат. Є повідомлення про використання ростових гормонів, інсуліну і тироксину, інгібіторів интерлейкинов (перш за все фактора некрозу пухлин, ФНП). Відкриваються можливості генної терапії і клітинного перенесення, а також регулювання розмірів серця.