Інтрамуральний і субендокардіальний інфаркт міокарда
У більшості хворих є ураження декількох відділів міокарда лівого шлуночка, відповідно ді-агностіруются переднесептальний, заднебоковой і інші варіанти локалізації інфаркту міокарда з характерними змінами в відповідних відведеннях ЕКГ. Особливо слід виділити поширений (великий) інфаркт міокар-да передньої стінки лівого шлуночка, характеризується появою зубця Q (QS) від v1-2 до v5-6 і особливо часто супроводжується розвитком Анев-ризм серця.
При одночасному виникненні інфаркту міокарда в протилежних відділах лівого шлуночка (в передній і задній стінці) зміни потенціалів в певній мірі «врівноважують» одне одного. У казуїстичних слу-чаях ЕКГ може практично не виявити істотних змін. Найчастіше виявляються ознаки одного або обох вогнищ некрозу, але розміри і глибина ураження можуть представлятися заниженими. Так, при поєднанні трансмурального інфаркту міокарда переднеперегородочной області лівого шлуночка з некрозом в області задньої стінки лівого шлуночка ознаки останнього можуть взагалі від-сутствовала. Найчастіше в подібних ситуаціях при виявленні однією з локалізацій інфаркту міокарда звертає на себе увагу відсутність реципрокних змін.
Електрокардіографічні ознаки інфаркту міо-карда правого шлуночка в 12 звичайних відведеннях практично не виявляються. Можливий підйом сегмента ST у відведенні Vi з одночасним його зниженням у відведеннях V2 і V3. При локалізації некрозу в задній стінці (як це зазвичай буває при інфаркті міокарда правого шлуночка) в грудних відведеннях vsr і особливо V4R з'являються патолого-ня зубець Q (QS), підйом сегмента ST і негативний зубець Т зі звичайною для інфаркту міокарда динамікою. Ці зміни можуть виявлятися і в відведеннях V5R і V6R, а так-же в відведеннях vbr і V4R, знятих на два ребра вище. Поряд зі змінами в відведеннях v1 - v6 можли-но реципрокное зниження сегмента ST в відведеннях V7 - V9.
Менш доказові зміни ЕКГ при відсутності зуб-ца Q в зазначених відведеннях. Оскільки ізольований інфаркт міокарда правого шлуночка дуже рідкісний, при-знаки некрозу в задній стінці міокарда правого шлуночка зазвичай поєднуються з електрокардіографічної симптому-тикой інфаркту задньої стінки лівого шлуночка. При трансмуральном інфаркті міокарда задньої і нижньої стінок лівого шлуночка поширення некрозу на задню стін-ку правого шлуночка є частим, хоча зазвичай не діагностується прижиттєво.
Інфаркт міокарда передсердь практично не буває ізольованим і діагностується щодо зміни конфігурації зубця Р, підйому або депресії-ці сегмента PQ (на 0,5 мм вгору або на 1,2 мм і більше вниз від ізоелектричної лінії) і по виникненню передсердних порушень серцевого ритму, синоаурикулярна і атріовентрикулярних блокад.
Інфаркт сосочкових м'язів не має надійних елек-трокардіографіческіх критеріїв і діагностується за даними аускультації (наявність грубого систолічного шуму у верхівки серця) і ехокардіографії (вияв-ються порушень руху стулок клапана і мітральної регургітації).
Інтрамуральне І субендокардіальний ИНФАРКТ МІОКАРДА
При інтрамуральні інфаркті міокарда некроз располо-дружин в товщі стінки лівого шлуночка, не досягаючи ні ендо- карда, ні епікарду. При такій локалізації некрозу патолого-ня зубець Q частіше відсутній, хоча розміри некрозу можуть бути досить значними. Нерідко знижується ам-амплітуди зубця R в відповідних зоні некрозу відведеннях-ях, можливі як підйом, так і депресія сегмента ST. Най-більш характерною ознакою интрамурального інфаркту міокарда вважається формування досить глибокого «коро-Нарнії» зубця Гв декількох грудних відведеннях; одночасним-аме можливе подовження електричної систоли шлуночків-ков (QT). Існують різні думки про тривалість збереження «коронарного» зубця Т у хворих з інтрамураль-ним інфарктом міокарда; в більшості випадків він ре-гістріруется не менше ніж протягом декількох тижнів.
Субендокардіальний інфаркт міокарда може бути зна-ве по протяжності (наприклад, реєструватися у відведеннях від Уз до Уб), але охоплювати відносно тонкий шар міокарда. Зубець Q і при цьому варіанті некрозу зазвичай відсутня. Це пояснюють тим, що порушення проходить субендокардіальні шари міокарда набагато швидше, ніж субепікардіально, так що зубець Q не встигає сформиро-тися. Зміни ЕКГ відносять за рахунок утворення перінек-ротические зони пошкодження і ішемії. Як і при інтраму-рального інфаркті міокарда, можливе зниження амплітуди зубця R в відповідних зоні некрозу відведеннях. Наибо-леї характерна ознака - депресія сегмента ST в не-скількох грудних відведеннях; зубець Т може бути отрица-них (сливающимся зі зниженим сегментом ST), двох-фазним або позитивним. Депресія сегмента ST збереженні-вується зазвичай кілька тижнів (рис. II).
При субендокардіальному інфаркті міокарда можуть віз-никнути труднощі при оцінці депресії сегмента ST в грудних відведеннях, особливо в правих (диференціальна діагностика з реципрокного змінами, свідчу-ські про інфаркт міокарда задньої стінки). При інфаркті міокарда задньої стінки відповідні зміни комп-лексу QRS, сегмента ST і зубця Т можуть спостерігатися в відпові-дениях II, III, aVF, V7 - V9. Якщо ж інфаркт міокарда за-днів стінки виявляється лише реципрокного змінами в грудних відведеннях, депресія сегмента ST поєднується зазвичай з високими зубцями Т на відміну від негативних, двох-фазних або невисоких позитивних Т при субендокарді-альних інфарктах міокарду передньої стінки.
При інтрамуральних і субендокардіальних інфарктах міокарду «неспецифичность» електрокардіографічних ознак часто робить діагноз особливо залежним від клі-нічної картини і лабораторних даних. Необхідно по-мнить, що зміни сегмента ST і зубця Т можуть бути обус-лову на ішемічну хворобу серця і при відсутності ін-фаркта міокарда, а також багатьма іншими захворюваннями і патологічними станами: міокардиту, гострими і хронічними перикардитами, шоком, метаболічними і електролітними розладами , гіпертрофією шлуночків, синдромом ранньої реполяризації, дигитализацией.
Розмежування інфарктів міокарда на трансмуральний, з одного боку, і інтрамуральні і субендокардіальні, з іншого - в залежності від наявності зубця Q (QS) досить відносно. Результати зіставлення електрокардіогра-фических ознак з даними розтину показують, що трансмуральний інфаркт міокарда може не супроводжувати-ся формуванням зубця Q (QS), тоді як при субендо-кардіальним некрозі зубець Q реєструється у значитель-ної частини (за деякими даними, до 50% ) хворих. Крім деякого перебільшення ролі зубця Q при оцінці розмірів некрозу, його наявність сприяє ги-пердіагностіке інфаркту міокарда, особливо старого інфаркту міокарда. Необхідно враховувати і інші віз-можна причини появи того, що минає або постійного зубця Q. Транзиторний зубець Q може з'явитися при важкому нападі стенокардії, зокрема при спазмі коронарної артерії (внаслідок кратковре-ного припинення електрофізіологічних процесів в ишемизированном відділі міокарда), а також при ме таболіческіх розладах, що супроводжують шок раз-особистої етіології або важкий панкреатит.