Застійна серцева недостатність
ЗАСТІЙНА Серцева недостатність (ЗСН) - нездатність серця перекачувати кількість крові, необхідний для забезпечення метаболізму в тканинах. Виникає внаслідок слабкості скорочувальної функції серця. Поширеність застійної серцевої недостатності серед дорослого населення складає приблизно 2%. Смертність серед хворих з важкою ЗСН перевищує 50%.
В основі ЗСН лежить пригнічення функції шлуночків, до якої призводять АГ, дилатационная кардіоміопа-ку, ураження клапанів серця, ІХС, міокардити і обмеження наповнення шлуночків, що спостерігається при мітральному стенозі, естріктівной кардіоміопатії і ураженні перикарда.
У відповідь на зниження серцевого викиду в першу чергу активізуються симпатоадреналовая і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Спочатку ці механізми виконують компенсаторну роль, а потім, збільшуючи периферичний опір судин і, отже, навантаження на серце, сприяють прогресуванню серцевої недостатності.
Відбуваються також водно-електролітні порушення - затримка натрію і води і збільшення екскреції калію. Електролітні розлади є однією з причин порушення ритму серця, що, в свою чергу, посилює його роботу. Таким чином, ЗСН є синдром, що характеризується порушенням насосної і (або) дилатаційною функції серця і її нейрогуморальної регуляції, що супроводжується зниженням толерантності до фізичних навантажень, затримкою рідини в організмі і веде до скорочення тривалості життя.
На початкових етапах ЗСН пацієнти скаржаться на задишку, слабкість і серцебиття, в подальшому - на ціаноз шкіри і слизових оболонок, на тяжкість в правому підребер'ї, набряки на ногах, збільшення обсягу живота через накопичення рідини. Задишка зазвичай супроводжується кашлем, що виникають найчастіше рефлекторно з застійних бронхів. При важких формах ЗСН задишка часто приймає риси задухи, а в нічний час - нападу серцевої астми. Ціаноз спочатку з'являється на периферичних, найбільш віддалених від серця ділянках (руки, ноги, мочки вух), де швидкість кровотоку особливо знижена. Для ЗСН характерний «холодний» ціаноз (на відміну від «теплого» ціанозу при захворюванні легенів). Набряки в першу чергу з'являються на ногах, стінках живота, статевих органах, попереку. Потім набрякла рідина - транссудат - накопичується в серозних порожнинах (плевральної, черевної, в перикарді). Слід пам'ятати, що клініка складається також і з симптомів основного захворювання, що призвів до розвитку ЗСН. Прийнято виділяти три стадії ЗСН:
- I стадія - початкова,
- II - виражених клінічних ознак з виділенням двох періодів - А і Б,
- III - кінцева.
Пацієнти з I стадією ЗСН скаржаться на швидко наступаючу стомлюваність, серцебиття, поганий сон. При швидкому русі, підйомі на сходи, помірному фізичній праці у них з'являється задишка і частішає пульс. З боку серця відзначаються ознаки основного захворювання, що призвів до ЗСН. До вечора може розвинутися пастозність на гомілках, стопах. У II стадії нездужання посилюється; задишка настає швидше, відзначається майже постійна тахікардія, крім того збільшуються розміри серця. Період A (HIIA) характеризується чітким переважанням право- або левожелудочковойнедостатності.
Період I заправошлуночковою типу проявляється застійними ознаками в великому колі кровообігу. Хворі можуть скаржитися на задишку при помірному фізичному навантаженні, серцебиття, болі в правому підребер'ї. Іноді виникає ніктурія, помірна спрага. Визначаються акроціаноз, набряки на нижніх кінцівках, які не зникають до ранку. Печінка зазвичай збільшена, гладка, болюча. У черевній порожнині рідини немає або є невелика її кількість. У малому колі застійні явища відсутні.
Період I по левожелудочковому типу характеризується застійними змінами в малому колі кровообігу. Хворі скаржаться на виражену задишку при фізичному навантаженні. Часом під впливом навантажень вночі виникає задуха, сухий кашель, помірне кровохаркання. Спостерігається акроціаноз. Шкірні покриви бліді. Аускультативно в легенях, переважно в нижніх відділах, можуть визначатися сухі розсіяні хрипи, а іноді в невеликій кількості - вологі хрипи. Набряків на нижніх кінцівках немає, печінка не збільшена.
У III стадії - кінцевої, дистрофічній - на тлі різко вираженою тотальної застійної недостатності розвиваються важкі дистрофічні незворотні зміни у внутрішніх органах з порушенням їх функцій і декомпенсацією (азотемія, застійний цироз печінки, легенева недостатність). Ціаноз і задишка спостерігаються і в спокої, хворі можуть спати тільки в напівсидячому положенні. Набряки збільшуються, з'являються резистентні до сечогінних засобів асцит, гідроторакс, анасарка. Всмоктувальна функція кишечника порушується, спостерігаються проноси. Поступово розвивається «серцева кахексія», хворі як би «висихають». Якщо терапевтичні заходи не досягають мети, хворі помирають при явищах наростаючої ЗСН.
діагностика
Грунтується на клінічній картині з урахуванням двох груп критеріїв - великих і малих. Великі критерії включають:
- пароксизмальную нічну задишку або ортопное;
- набухання шийних вен;
- хрипи в легенях;
- кардіомегалія;
- набряк легенів;
- ритм галопу;
- венозний тиск більше 160 мм вод. ст .;
- швидкість кровотоку більше 25 с;
- гепатоюгулярний рефлекс.
- набряк щиколоток;
- нічний кашель;
- задишка під час навантаження;
- збільшення печінки;
- випіт в плевральній порожнині;
- cінусовая тахікардія;
- зменшення життєвої ємкості легенів на 1/3.
Включає немедикаментозні заходи і використання лікарських препаратів на основі індивідуального вибору, починаючи з монотерапії. Немедикаментозні терапія включає контроль за масою тіла; вихідне обмеження фізичних навантажень, але після досягнення компенсації перехід до фізичних тренувань, починаючи з малих навантажень; обмеження споживання солі, посилювати з наростанням тяжкості ЗСН; обмеження споживання рідини до 1-2 л / сут (показано хворим з «синдромом розведення», у яких реєструється гіпонатріємія). Основними групами препаратів, що застосовуються для лікування хворих з ЗСН, є серцеві глікозиди, діуретики (в тому числі калійзберігаючі), вазодилататори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і антиаритмічні препарати (кордарон і β-адреіоблокатори).
Серцеві глікозиди залишаються основними препаратами, які використовуються для посилення насосної функції серця. Ця дія найбільш виражено у хворих з миготливою аритмією, синусовою тахікардією та проявляється навіть при нормальному в спокої синусовом ритмі. Строфантин і корглікон вводять внутрішньовенно на глюкозі лише у випадках загострення ЗСН, коли ефект потрібно отримати негайно. В інших випадках краще проводити лікування препаратами наперстянки (дігоксин, дигітоксин, изоланид, целанид), призначаючи їх всередину. Лікування, як правило, починають з великих доз (0,25 мг 3 рази на добу) для швидкого досягнення насичення. Залежно від ефекту (про що судять по уреженію ритму серця в спокої) переходять протягом 2-7 днів на підтримуючі дози (1-2табл. / Добу). Лікування глікозидами має бути тривалим або постійним, тому їх застосовують в основному всередину.
Поряд з глікозидами застосовують діуретики. При ЗСН діуретики призначають всередину. Препаратами першого вибору є тіазидові діуретики (гіпотіазид, ціклометіазід, триампур - гіпотіазид з триамтереном). Лікувальна доза гипотиазида варіюється від 25 мг 1-2 рази на тиждень до 100 мг щодня вранці. При недостатній ефективності допускається тимчасове застосування гипотиазида з фуросемідом. При систематичному лікуванні діуретиками необхідно приймати будь-якої препарат калію (панангіі, калію хлорид).
При відсутності ефекту від лікарської терапії може вирішуватися питання про можливість хірургічної корекції основного захворювання, яка стала причиною ЗСН, або трансплантації серця.