Симптоми і лікування синдрому недостатності лютеїнової фази
Недостатність лютеїнової фази (НЛФ) проявляється в гіпо-функції жовтого тіла внаслідок недостатності синтезу прогес-Терон що викликає порушення секреторної трансформації ендо- метрія. Все це є основою безпліддя і раннього викидня.
Вперше на НЛФ як можливу причину безпліддя вказали J.Rock і M.Bartelt (1937).
Н.І.Кондріков (1983) пояснює патогенез низьким рівнем прогестерону або естрогенів в крові, що викликає зменшення тривалості другої половини менструального циклу і не-адекватну секреторну трасформации ендометрія, характерну для недостатньою лютеїнової фази.
У літературі є відомості і про значення обсягу і гормо-нальної активності перитонеальній рідині при безплідді неясний-ного генезу. Перитонеальна рідина (ПЖ) утворюється з виділень-мого маткових труб, секреторних виділень яєчника і очеревини. Виявилося, що обсяг ПЖ непостійний і змінюється протягом менструального циклу, кількість її регулюється естрадіолом, ко-торий підвищує проникність судин. Кількість її зростає під час овуляції і особливо в лютеїнової фазі циклу до 13-18-22 мл, збільшується у хворих з ендометріозом і спайковимпроцесом в малому тазу. Рівень Е2 і П в перитонеальній рідині різко підвищується в лютеїнової фазі і зберігається протягом одного тижня. Після овуляції кількість естрогену зменшується, а про-гестерона, тестостерону і андростендиола - зростає.
Таким чином, використання цього тесту для уточнення діа-гноза НЛФ має велике значення, особливо в комплексі з одно-тимчасовим дослідженням гормонів в периферичної крові, через вченням характеру базальної температури, прогестеронового ін-дексу та інших тестів функціональної діагностики.
гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи у хворих з НЛФ в ре-док перенесеного запального процесу геніталій.
Крім того, нам вдалося відзначити, що зростання піку ПГЕ2 збіглося зі зниженням показника прогестеронового індексу до 57,0 ± 16,3 в порівнянні з нормою - 136 + 2, що свідчить про НЕ-спроможності секреторною фази ендометрію.
Отже, на підставі вищевикладених даних причи-ни розвитку недостатності лютеїнової фази можна розділити на дві групи.
Перша група - периферичний механізм, тобто первинна або вторинна недостатність гонад (наявність в анамнезі первинної недостатності гонад та запальних процесів геніталій). Через Вестн, що перенесений запальний процес в статевому аппа-Раті впливає на стан біологічно активних речовин (простаг-Ландін, гістамін), що тягне порушення стероїдогенезу в яични-ках, і по зворотного зв'язку вдруге викликає пригнічення гіпотало-мо-гіпофізарної системи. Крім того, при функціональної недо-статочно жовтого тіла в маткових залозах в секреторній фазі виявлено недостатню кількість глікогену - «глікопенія мат-ки», що є що перешкоджає моментом для нидации оплодот-Ворен яйцеклітини.
Друга група - це порушення центральних механізмів репро-дуктівной системи (нейротрансмітери, ГРГ, гіпофізарні гону-дотропних гормони) із вторинним включенням яєчників. Обус-ловлівающімі моментами центрального генезу НЛФ вбачає-ся патологія щитовидної залози, надниркових залоз, не виключаються психогенні, виробничі та аліментарні фактори. Всі ці захворювання можуть надати шкідливу дію на репродуктивних-тивную функцію на різному рівні гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи.
Крім того, ці цитокіни ведуть до активації протромбокінази, викликаючи тромбози, інфаркти трофобласта і його відшарування, що викли-кість викидень в I триместрі.
Узагальнюючи дані літератури про патогенез цього синдрому і його наслідки, слід зазначити многофакторность цієї патології і неповну дозволяння даного питання.
Всього обстежено 100 хворих з синдромом НЛФ при наявності постзапальні процесів в геніталіях. Клінічними осо-бенностями цих хворих були тривале безпліддя (ендокринної-но-перитонеальное) і невеликі періодичні болі внизу живота при нормальному менструальному циклі.
В анамнезі: висока частота захворюваності на ГРЗ, ГРВІ (інфек-ційний індекс склав 2,36); у 20% хворих виявлено ознаки хронічного стресу, пов'язаного з тривалим безпліддям і неефектив-ність проведеної гормональної терапії і санаторно-ку-рортного лікування. Менструації в основному були циклічні, одна-ко у 70% хворих відзначена пізня менархе. Первинне безпліддя у 60% хворих, вторинне - у 40%. У 100% випадків - поствоспалі-тільні процеси в статевому апараті.
Об'єктивний статус. Індекс Bray склав 25,06 + 1,1 (в преде-лах норми). Гирсутное число у 90% пацієнток в межах норми. Структура молочних залоз не була змінена. У статевому апараті у всіх хворих виявлено різного характеру постзапальні зміни, неправильне положення матки, спайковий процес, підтверджені УЗД в 78% випадків. Базальна температура - уко-Рочен 2-ї фази з невеликою різницею температури між 1-й і 2-й фазами.
При гістеросальпінгографії: у більшості хворих труби виявилися прохідними тільки до ампулярного відділу, були гіпо- тонічності, з розширенням ампулярних відділів і спайковимпроцесом про-процесом, яка охопила яєчники і тазову очеревину; у 25 хворих тру-би виявилися прохідними, але з наявністю перитубарних спайок.
Рентгенокраніографія. У ряду хворих виявлено ті чи інші ознаки ендокраніоза або ендокринопатії.
Гормональний статус: низька величина прогестеронового індексу, низький рівень ФСГ в 1-й фазі циклу, аномальний характер секреції ЛГ зі зниженням його в періовуляторном періоді, зниження рівня естрадіолу і прогестерону протягом усього менструального циклу. Всі ці показники підтверджували неповноцінність лютеїнової фази.
Як було сказано, дослідження йшло в двох напрямках.
Перший напрямок - вивчення гормонального і гуморального статусу 50 хворих. Проведено дослідження вмісту ФСГ, ЛГ, ПЛ, естрадіолу, прогестерону і гуморального ланки КТ, серотоніну, простагландину, гістаміну.
Виявилося, що при одночасному зниженні кількості гормо-нів гіпофіза і катехоламінів в періовуляторном періоді відбувається із-діло підвищення рівня серотоніну, гістаміну, простагландину Е2 і зниження кількості естрадіолу і прогестерону. За період менстр-ального циклу показники простагландину Е2 виявилися наступними:
- в фолікулярної фазі циклу - (1,25 + 0,05) ум. од. [Контроль (1,3 + 0,04) ум. од.];
- в періовуляторном періоді - (1,02 + 0,05) ум. од. [Контроль (0,7 ± 0,06) ум. од.] - різке зниження;
- в лютеїнової фазі - (1,95 + 0,687) ум. од. [Контроль (1,7+ 0,092) ум. од.].
Рівень ПГЕ2 в періовуляторном періоді і лютеїнової фазі циклу при НЛФ виявився підвищеним, що свідчить про нару-шении процесів овуляції і неспроможності лютеїнової фази. Крім того, нами було відзначено, що зростання піку ПГЕ2 со-впадало зі зниженням показника прогестеронового індексу до 57,0 ± 16,3 в порівнянні з нормою 136 + 2, що підтверджувало несосто-ності секреторною фази ендометрію.
Таким чином, стан системи ПОЛ і АОЗ було кілька порушено у хворих з синдромом НЛФ при наявності поствоспалі-них процесів в геніталіях (табл. 16).
Таблиця 16Состояніе системи ПОЛ і АОЗ у хворих з синдромом НЛФ до і після лікування
Отже, нами були отримані однозначні результати досліджень в двох напрямках: як щодо зміни рівнів нейротранс-міттеров (КТ, серотонін і біологічно ак-тивні речовини - гістамін, простагландин Е2), так і показників системи ПОЛ і АОЗ, що свідчать про причетність наруше- ня гормонального і гуморального гомеостазу до патогенезу синдром-ма НЛФ. Все це вказує на багатофакторність патогенезу Сінд-рома НЛФ, що обумовлює складність як діагностики, так і підбору патогенетичної терапії.
1. Ретельно проаналізувати анамнез, з'ясувати наявність об-щих інфекцій і в статевому апараті, факт лікування гормональними препаратами та іншими методами.
- УЗ-дослідження статевих органів для виключення поствоспа-неністю процесів і одночасного спостереження за ростом фол-лікулов, овуляцією, з'ясування товщини ендометрія, для уточніть- ня спроможності секреторною фази. Наявність овуляції не озна-чає повноцінності функції жовтого тіла.
- Біопсія ендометрія за 2-3 дня до менструації. Цінним для діагностики є гістологічне дослідження ендометрію в період розквіту жовтого тіла (виражене відставання се-креторной реакції ендометрію з паралельним зниженням ко-лічества прогестерону свідчить про неповноцінність люте-інів фази).
- Провести тести функціональної діагностики: кольпоціто-логія, прогестероновий індекс, базальна температура - звернути увагу на тривалість 2-ї фази температури (в нормі 10-14 днів) і різницю температури 1-й і 2-й фаз, вона не повинна бути менше 0 , 6 ° С. При цьому врахувати АТ хворих (гіпотонія) і про-щую температуру.
- Дослідження гормонів гіпофіза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, гонадного гормони) за фазами циклу. Визначити рівень прогестерону за 5-8 днів до менструації.
Як було вже сказано, многофакторность патогенезу синдрому НЛФ визначає складність його діагностики. Тому необхідно застосування різних методів обстеження не тільки для уста-новлення діагнозу, але і для з'ясування рівня ураження гіпота-Ламо-гіпофізарно-гонадної системи з метою вибору соответству-нього патогенетичної терапії.
Лікування. За даними літератури, при синдромі НЛФ в основному рекомендується гормональна стимуляція овуляції. (Ці відомості наводяться нижче).
Виходячи з того, що визначальними факторами виникнення синдрому НЛФ є неспроможність жовтого тіла і непол-ноценная трансформація ендометрія у 2-й фазі циклу, ми реко-мендуем більш широке застосування засобів неспецифічного віз-дії на організм в цілому, на яєчники і ендометрій.
Наші рекомендації по комплексній терапії:
1. Акупунктура, спрямована на загальну стимуляцію і гальмування процесів перекисного окислення ліпідів, активацію антиоксидантної захисту і стимуляцію рецепторних зон органів малого таза, сприяє стероїдогенезу в яєчниках.
2. Фізіотерапія, спрямована на гіпоталамо-гіпофізарну область і статевий апарат, - при центральному генезі НЛФ.
4. Санаторно-курортне лікування особливо показано хворим з наявністю постзапальні процесів в статевому апараті.
Результати лікування в двох групах хворих (по 50 чоловік в каж-дой) виявилися наступними.
У першій групі під впливом акупунктурной терапії виявлена позитивна динаміка показників гуморального і гормонально-го ланок репродуктивної системи. У цій групі репродуктивна функція відновлена в 36% випадків.
Відзначено посилення активності саногенетических механізмів: нормалізація змісту нейротрансмітерів (катехоламіни і серотонін), стимуляція біологічно активних речовин (ПГЕ2. Гістамін) і стероїдних гормонів гонад (Е2 і П), підвищення ре-резервні можливостей функціональної активності гіпотало-мо-гіпофіз-яєчники системи з нормалізацією рівня ФСГ, ЛГ, з подальшою саморегуляцією репродуктивної системи.
У лікуванні пацієнток другої групи використовували акупунктуру, фонофорез вітаміну Е, а щодо деяких з них - дода-ково фізіотерапію. В кінці лікування відмічено підвищення рівня гіпофізарних гормонів (ФСГ, ЛГ), кількості прогестеро-на у 2-й фазі циклу і деяке зниження інтенсивності ПОЛ і підвищення активності АОЗ-системи. Все це свідчить про сприятливу дію комплексної терапії на ГГЯ-систе-му: досягнуто відновлення 2-фазного менструального циклу у 56,6% пацієнток, репродуктивної функції з сприятливим ис-ходом вагітності у 42%, прохідності труб в 80% випадків. Кро-ме того, у 32 пацієнток нам вдалося при УЗ-дослідженні виявити прогресивний розвиток домінантного фолікула з подальшою овуляцією і формуванням освіти, нагадує жовте тіло, а у 3 з них при доплерографії вдалося підтвердити не толь-ко овуляцію, але і повноцінність жовтого тіла . Негативний еф-фект лікування спостерігався у хворих із значно вираженими поствоспалітельной процесами. Їм було запропоновано санатор-но-курортне лікування.
Таким чином, сприятливі результати, отримані нами в ле-чении синдрому НЛФ при наявності постзапальні процесів ге-ніталій, дозволяють рекомендувати попереднє, до гормональ-ної стимуляції овуляції, проведення немедикаментозної терапії.
1. При зниженому рівні естрадіолу, що веде до неповноцінної продукції прогестерону з подальшою неспроможністю транс-формації секреторною фази ендометрію, - циклічну гормо-нальную терапію протягом 2-3 циклів під контролем базальної температури. З цією метою: 2 мг мікронізованого 17-р-Естрада-Ола протягом 28 днів і з 16-го дня - дюфастон по 10 мг. При відсутність про-наслідком ефекту - стимуляція овуляції клостілбегітом в дозі 50 мг 1 раз на день з 5-го по 9-й день циклу, у 2-й фазі циклу - дюфастон.
- При ураженні рецепторного апарату ендометрія (пороки розвитку матки, інфантилізм, гіпоплазія матки) і нормальному рівні гормонів -використання голкорефлексотерапії, електро-фореза міді з 5-го дня циклу (15 разів) в поєднанні з циклічної гормональної терапією і комплексами метаболічної терапії.
- При підвищеному рівні андрогенів: зниження маси тіла, протягом 2-3 циклів - гестагени в 2-й фазі циклу. При відсутності овуляції - циклічну гормональну стимуляцію 2-3 циклу.
- При наявності хронічного ендометриту - лікування антибио-тиками, антимикотиками, системна ензимотерапія, іммуномоду-лірующіе кошти і індуктор інтерферону. Додатково Дюфа-стогін з 14-го по 25-й день циклу з метою стимуляції продукції PJBF (прогестерон-ингибирующего фактора) для зниження продукції прозапальних цитокінів.