штучне харчування
Зондового харчування. Показання: порушення акту жування і ковтання хворим, які знаходяться в несвідомому або коматозному стані або різко ослабленим, нездатним приймати їжу звичайним шляхом, а також при щелепно-лицьових операціях, операціях на шиї, щелепно-лицьових травмах і пораненнях, новоутвореннях в порожнині рота, глотці , стравоході, черепно-мозкових операціях, важких судинних ураженнях мозку з відповідною неврологічною симптоматикою, комі, пов'язаної з уремією, печінковою недостатністю, при опікової хвороби та інших станах.
Введення зонда. Зондове харчування здійснюється через оро- або назогастральний зонд, гастростому або еюностому. Після операції резекції шлунка показано трансдуоденальне або трансеюнальное зондове харчування.
Для ентерального зондового харчування використовують м'які пластмасові, гумові або силіконові трубки з зовнішнім діаметром 3-5 мм. Зонд вводять до початку або під час операції. Дистальний кінець його повинен бути проведений до початкового відділу тонкої кишки або на 20-30 см нижче накладеного анастомозу.
Добовий раціон при зондовом харчуванні за своїм хімічним складом і енергетичної цінності наближається до раціону здорової людини (дієта № 15). У ньому має міститися білків 100 г (з них 60% тварин), жирів 100 г (з них 1/3 рослинних), вуглеводів 400-500 г; калорійність 2900-3000 ккал (табл 9.1).
Приблизний добовий набір продуктів на 1 день: сухарі білі - 150 г, чорні - 50 г (ретельно подрібнені), цукор - 50 г, мед - 20 г, масло вершкове - 20 г, масло рослинне - 30 мл, молоко - 600 мл, кефір - 200 мл, сир - 100-150 г, сметана і вершки - 40-50 г, яйця - 1-2 шт. м'ясо без сухожиль і жиру - 150 г, риба - 50 г, овочі і фрукти (у відвареному і подрібненому вигляді) - 500 г, крупи, борошно, макаронні вироби - 120 м
Енпіти. Харчова промисловість випускає великий асортимент рідких, напіврідких і сухих сумішей, пюреобразних продуктів для зондового харчування. У клінічній практиці особливо широко використовуються енпіти, що відрізняються високою харчовою і біологічною цінністю і легкою засвоюваністю. Високий ступінь дисперсності частинок входять до них різних компонентів дозволяє застосовувати їх в харчуванні хворих через тонкий зонд.
Приготування енпіти. Сухий порошок необхідно ретельно розмішати в теплій (але не гарячої) воді, потім долити гарячу воду до потрібного обсягу (відповідно до етикеткою) і довести до кипіння, після чого енпіт готовий до вживання. На 50 г енпіти потрібно 200-250 мл води. При необхідності можна готувати і більш концентровані розчини. Енпіти і інші молочні суміші, особливо гомогенізовані, показані хворим, у яких супутнє захворювання або основна хвороба супроводжується порушенням процесів травлення і всмоктування. Енпіти є добре збалансованими сумішами, тому, контролюючи кількість і змінюючи їх поєднання, можна легко і повністю забезпечити потреби організму хворого в харчових речовинах і енергії, дотримуючись при цьому фізіологічно адекватний розподіл їжі протягом дня.
Водний, мінеральний і вітамінний баланс слід коригувати з урахуванням індивідуальних потребах хворого за рахунок додаткового введення необхідних речовин.
Протипоказання до зондового харчування: захворювання ротової порожнини, глотки, стравоходу, верхнього відділу травного тракту, що не дозволяють ввести зонд; хвороби тонкої кишки, що супроводжуються порушенням травлення і всмоктування харчових речовин; блювота (регургітація шлункового вмісту і можливість попадання його в дихальні шляхи); парез кишечника, який розвинувся після оперативного втручання на органах черевної порожнини.
ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ. Призначають з метою забезпечення життєдіяльності організму при неможливості приймати їжу природним шляхом. Може здійснюватися внутрішньовенно, підшкірно, внутрішньоочеревинно.
Парентеральне харчування, подібна за своїми кінцевими результатами зі звичайним, має і певні відмінності, що стосуються як до способу доставки організму їжі, але і до характеру цієї їжі. Остання являє собою не їжу в звичайному розумінні, а набір харчових речовин, необхідних для підтримки життєдіяльності організму
Важливою умовою успішного застосування парентерального харчування є точне дозування темпу надходження харчових речовин в кров. При повному внутрішньовенному харчуванні вся процедура займає не менше 8 год. Складність парентерального харчування полягає в тому, що необхідно доставляти в організм харчові речовини в строго адекватних співвідношеннях, відповідних метаболічним можливостям клітин. Так, для білків це перш за все азотисті речовини у вигляді збалансованих сумішей амінокислот, для жирів - тонкі і стабільні жирові емульсії, для вуглеводів - моносахариди.
Показання: передопераційна підготовка хворих з ураженням глотки, стравоходу і шлунка при наявності у них перешкод для проходження їжі (пухлини, опіки); перші дні (3-7 днів і більше) до початку повноцінного ентерального харчування при великих операціях на глотці; перші дні після великих операцій на органах грудної клітки, заочеревинному просторі; великі опіки тіла; важкі ускладнення в післяопераційному періоді - перитоніт, кишкові, панкреатичні і жовчні свищі, що супроводжуються великою втратою кишкового вмісту; термінальні стану в реаниматологической практиці; захворювання, що супроводжуються вираженою білковою недостатністю.
Крім перерахованих в табл. 9.4 компонентів, в суміші вводять вітаміни в таких кількостях (для дорослого): аскорбінова кислота - 250-500 мг (5% -ний розчин, 5-10 мл), вітамін B1 - 25- 50 мг (5% -ний розчин, 0 , 5-1 мл), B6 - 10-15 мг (1% -ний розчин - 0,5-1 мл), РР - 50-100 мг (1% -ний розчин, 5-10 мл), B12 - 50 -100 мкг (внутрішньом'язово), вітамін К - 5-10 мг (1% -ний розчин вікасолу, 0,5-1 мл).
Всі препарати для парентерального харчування поділяються на групи в залежності від їх основної функції в організмі: джерела азоту, джерела енергії та препарати для забезпечення гідроіонних рівноваги. Кожна група препаратів має свою специфічність і строго певні свідчення.
Більшість дослідників до джерел білка при парентеральному харчуванні відносять суміші чистих амінокислот або гідролізат, що містять амінокислоти. Основне завдання застосування азотистих речовин для парентерального харчування полягає в тому, щоб домогтися їх асиміляції клітинами для побудови власної білкової молекули.
Гідролізати білків складаються з суміші незамінних і замінних амінокислот, а також дрібних пептидів. Крім того, в них міститься невелика кількість натрію, калію та інших мінеральних речовин.
Оцінка парентерального введення азотистих препаратів, з точки зору забезпечення клітинного харчування, повинна включати визначення, по-перше, їх амінокислотної збалансованості та біологічної цінності і, по-друге, швидкості їх утилізації білоксинтезуюча системами клітин.
В середньому всі білковий гідролізат містять в 100 мл 0,8 г азоту (1 г азоту еквівалентний 6,25 г білка). Помноживши коефіцієнт 0,8 на 6,25, отримаємо кількість білка в 100 мл гідролізату, тобто 5 г умовного білка.
Жирові емульсії, що застосовуються для парентерального харчування, не тільки забезпечують організм хворого енергією, але і є джерелом поліненасичених жирних кислот, що визначають в значній мірі структурно-функціональну стабільність клітинних мембран.
Побічні реакції при введенні емульсій (нудота, блювота. Біль у грудях, утворення тромбів у венах) рідкісні. У хворих з порушенням ліпідного обміну після ін'єкції емульсії беруть пробу цитратной крові і центрифугують її при 1500 об / хв, якщо плазма опалесцирует або має молочний колір, подальше введення слід відкласти.
Жирові емульсії при парентеральному харчуванні покривають близько 30% потреби організму в енергії, інша частина компенсується в основному вуглеводами.
Жирові емульсії необхідно поєднувати з введенням вуглеводів - не менше 100 г в день, або 20% калорійності, щоб уникнути розпаду білків. Використовують вуглеводи у вигляді глюкози, фруктози, мальтози, а також спирти - сорбіт, ксиліт. Парентеральне введення глюкози вимагає призначення інсуліну в розрахунку 1 одиниця на 5 г сухої глюкози.
Важливою умовою ефективного парентерального харчування є поєднане введення білкових, жирових та вуглеводних компонентів в об'ємі рідини, що відповідає добовій потребі в ній організму. Важливо також дотримуватися відповідну швидкість введення поживних сумішей.
Система для введення азотистих і енергетичних препаратів повинна складатися з двох ємностей, з'єднаних через трійник із загальною крапельницею і далі трубкою для підключення до капсулі. В одній ємності міститься 25-30% -ний розчин глюкози, в який додають солі натрію, калію, магнію, а також інсулін - 1 одиниця інсуліну на 5 г глюкози (при відсутності цукрового діабету) і вітаміни С і групи В. Інша ємність заповнена відповідним азотистих (білкових) препаратом. Наявність ємностей дозволяє перемішувати розчини в крапельниці безпосередньо перед надходженням їх в вену.
Швидкість введення сумішей - 60-70 крапель за 1 хв.
На початку парентерального харчування двічі на тиждень рекомендується визначати в плазмі крові рівень вмісту натрію, калію, хлору, кальцію, фосфору і глюкози. Визначення азоту в сечі дає уявлення про використання організмом білка.
Можливі ускладнення: місцеві тромбофлебіти вен, перфорація вени, місцева інфекція, метаболічні порушення (гіперосмотичним кома. Гіперглікемія, гіпофосфатемія, гіперхлоремічний ацидоз), емболія судин.
Протипоказання до парентерального харчування: гостра ниркова недостатність, важка серцево-судинна недостатність, гіпергідратація організму, уремія, тромбоемболія.