Поліневропатії - діагностика і лікування
Поліневропатії - діагностика і лікування яких носить досить складний характер, в наш час досить успішно піддаються терапії, завдяки появі сучасних препаратів.
Причини страждання надзвичайно різноманітні, оскільки структури периферичних нервів (осьовий циліндр, миелиновая оболонка) дуже чутливі до різних екзогенних і ендогенних несприятливих впливів. Серед них в першу чергу необхідно відзначити наступні фактори:
причини поліневропатії
Етіологія поліневропатії
Говорячи про етіологію захворювання, слід зазначити, що велика увага в останні роки приділяється поліневропатії, що розвивається при різних видах ручної праці: у піаністів, скрипалів, пакувальниць і представників інших професій, при яких потрібна значна м'язова напруга і травмуються чутливі нервові закінчення шкіри долонь і пальців .
При цій формі хвороби різко виражені больові реакції, іноді поширюються на все тіло. Відзначаються чіткі порушення вегетативних функцій, таких як підтримка температури тіла, трофіка шкіри, потовиділення, регуляція судинного тонусу і т.д.
Вегетативні поліневропатії відрізняються значною стійкістю і можуть довго зберігатися після того, як хворий припинив роботу, пов'язану з професійною шкідливістю.
Периферичний нерв складається з аксона (осьовогоциліндра) і мієлінової оболонки, руйнування якої викликає блок проведення нервового імпульсу. Виходячи з структурного ознаки розрізняють два основних види полиневропатий:
види полиневропатий
- аксональний, викликаний ураженням аксона;
Для аксональной поліневропатії, зазвичай токсичного або обмінного походження, найбільш характерно поступовий розвиток симптомів ураження нервових стовбурів, однак атрофії м'язів при цьому виникають досить швидко. Часто відзначаються розлади больової і температурної чутливості.
Відновлення порушених функцій нерідко буває неповним і відбувається як правило, істотно повільніше, ніж при демієлінізуючих поліневропатіях.
Для демиелинизирующих полиневропатий, які найчастіше мають імунне та токсичну походження, характерно більш швидке і повне відновлення порушених функцій (чутливих і рухових), ніж при аксональних поліневропатіях.
Атрофії скелетних м'язів при демієлінізуючих формах полиневропатий виникають зазвичай на більш пізній стадії хвороби.
Захворювання може бути одноразовим або з рецидивами, протікати гостро (протягом декількох днів), підгостро (протягом декількох тижнів, але не більше 2 місяців) або хронічно (більше 2 місяців).
У типових випадках розвиваються парези (слабкість, обмеження рухів рук і ніг, нерідко аж до паралічів). Відзначаються болі в кінцівках, зниження больової і температурної чутливості за типом "рукавичок" і "шкарпеток", хворобливість нервових стовбурів і м'язів при натисканні, пітливість кистей і стоп.
Важким ускладненням поліневропатії є дихальні порушення, що вимагають проведення всього сучасного комплексу нейрореанимационной заходів.
діагностика полиневропатий
Діагностика полиневропатий грунтується на детальному розпиті хворого про перенесені захворювання, професійної діяльності, контактах з шкідливими речовинами, вживанні алкоголю, спадковості, а також про клінічні прояви хвороби.
Важливе значення мають результати електрофізіологічних методів дослідження - електроміографії і електронейроміографія.
Так, стандартним "вододілом", що дозволяє диференціювати демієлінізуючі та аксональні форми полиневропатий, є значення швидкості проведення імпульсу по периферичного нерву: швидкість проведення свідомо нижче 30 м / с вказує на розпад мієліну і дозволяє діагностувати демієлінізуючий варіант хвороби, тоді як при швидкості проведення імпульсу вище 30 м / с мова може йти про аксональной поліневропатії.
Відомі і змішані форми, при яких швидкості проведення імпульсу по периферичних нервах носять "проміжний" характер і не дозволяють чітко диференціювати первинне ураження мієлінової оболонки або осьового циліндра.
Наприклад, у вигляді такої змішаної форми нерідко маніфестує спадкова моторно-сенсорна невропатія IX типу, пов'язана з мутаціями гена коннексіна-32 і виявляється переважно у чоловіків.
Ще не так давно поліневропатії в більшості випадків приводили до важкої інвалідності, необхідності постійного стороннього догляду, а у багатьох хворих закінчувалися смертельним результатом.
Створення в останні десятиліття і успішне впровадження нових лікарських засобів і методів лікування докорінно змінило цю ситуацію.
лікування полиневропатий
Так, наприклад, в терапії важких форм синдрому Гієна-Барре (гострої запальної демієлінізуючою поліневропатії) воістину революційний переворот відбувся в другій половині XX століття з введенням в клінічну практику доступних методів тривалої штучної вентиляції легенів.
Нерідко результати лікування із застосуванням цього методу справляють враження справжнього дива, коли хворі з важкою формою поліневропатії, паралічами всіх чотирьох кінцівок і порушенням дихання після тривалого курсу лікування йшли зі стаціонару "на своїх ногах".
Ефективними сучасними методами лікування даного захворювання є програмний плазмаферез і внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобуліном G.
Основою і обов'язковою умовою успішного лікування і профілактики полиневропатий є виключення або корекція факторів, що обумовлюють розвиток захворювання: порушень обміну речовин (цукрового діабету, печінкової і ниркової недостатності та ін.), Вживання алкоголю, професійних шкідливих умов, психоемоційних і фізичних перенапруг. Хворим необхідно дотримуватися режиму дня і харчування.
При болях легкої вираженості призначають нестероїдні протизапальні препарати: ортофен, диклофенак, мовилося, найз і ін. Доведено, що нестероїдні протизапальні препарати неефективні для лікування невропатичного болю.
При різко виражених болях може бути рекомендований карбамазепін (финлепсин). При постійних пекучих болях призначають антидепресанти (в першу чергу амітриптилін).
Велике місце в патогенетичній терапії полиневропатий займає застосування вітамінів групи В, що дозволяє стабілізувати стан мієлінової оболонки периферичних нервів, поліпшити проведення імпульсів і забезпечити регенерацію нервового волокна.
Особливе місце у веденні пацієнтів з діабетичною і іншими формами полиневропатий належить препаратам а-ліпоєвої (тіоктової) кислоти (берлітіону та ін.), Які широко застосовуються також для лікування важких уражень печінки (гострий або хронічний гепатит інфекційної або токсичної природи, цироз), метаболічного синдрому та інших захворювань, а-ліпоєва кислота утворюється в організмі і бере участь в серії окислювальних процесів на рівні клітинних мембран.
Застосування її в клінічних і експериментальних умовах супроводжується виразним антиоксидантним ефектом. При цукровому діабеті а-ліпоєва кислота сприяє зниженню рівня глюкози в крові і підвищенню вмісту глікогену в печінці.
Оскільки гіперглікемія призводить до патології стінки кровоносних судин (особливо дрібних) і надмірному утворенню кінцевих продуктів вуглеводного обміну, у хворих на цукровий діабет поступово розвивається ішемія периферичних нервів і запускається каскад патологічних реакцій окисного ряду, безпосередньо ушкоджують структури нерва.
Застосування а-ліпоєвої кислоти дозволяє контролювати утворення продуктів розпаду глюкози і реакцій окисного стресу, сприяє поліпшенню кровотоку в нерві і підвищення вмісту в ньому антиоксиданту глутатіону, що обумовлює поліпшення функції периферичних нервів при діабетичної поліневропатії.
Клінічно при цьому пацієнти відзначають зменшення болю, печіння, відчуття оніміння та "повзання мурашок" в руках і ногах.
Фармакокінетика а-ліпоєвої кислоти досить добре вивчена. Після прийому всередину препарат швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті і проходить через печінку.
Тому тканинна біодоступність таблетованої форми досить висока і становить не менше 20% в порівнянні з такою при внутрішньовенному введенні препарату.
Хворим діабетичної та алкогольної поліневропатії препарат призначають всередину в таблетках по 300 мг (по 2 таблетки) 1 раз на день за 30 хв до першого прийому їжі.
При тяжкому перебігу захворювання в перші 2 тижні лікування застосовують комбіноване призначення препарату (внутрішньовенно і всередину): вранці - внутрішньовенне введення (24 мл), а ввечері - прийом у вигляді таблеток (по 300 або 600 мг).
Для розведення використовують тільки 0,9% розчин натрію хлориду. Вміст ампули (однієї або двох) розводять в 250 мл цього розчину і вводять внутрішньовенно протягом не менше 30 хв.
Розчин препарату необхідно захищати від впливу сонячного світла (наприклад, обернути флакон алюмінієвою фольгою). При дотриманні цієї умови розведений розчин може зберігатися протягом 6 ч.
Хронічне лікування полиневропатий передбачає пероральний прийом 300-600 мг а-ліпоєвої кислоти повторними курсами. Тривалість кожного курсу лікування становить не менше 2 міс, при необхідності його можна проводити 2 рази на рік.
Протипоказання до призначення а-ліпоєвої кислоти нечисленні, в основному це підвищена чутливість до а-ліпоєвої кислоти та інших компонентів препарату.
У зв'язку з відсутністю клінічного досвіду не рекомендується призначати препарат дітям, атак же жінкам в період вагітності та годування груддю. Побічні дії при лікуванні відзначаються рідко і зазвичай не мають серйозного клінічного значення.
Під впливом а-ліпоєвої кислоти може посилюватись цукрознижувальної дії інсуліну, а також інших протидіабетичних засобів, прийнятих всередину. Тому на початковій стадії лікування слід проводити більш частий контроль рівня цукру в крові.
В окремих випадках з метою попередження появи симптомів гіпоглікемії може знадобитися зниження дози інсуліну та інших протидіабетичних засобів.
А-ліпоєва кислота утворює комплексні сполуки з металами, тому її не рекомендується приймати одночасно з препаратами заліза, магнію, а також з молочними продуктами, які містять кальцій, а-ліпоєва кислота здатна утворювати з цукрами, що містяться в деяких розчинах для внутрішньовенного вливання, погано розчинні комплексні сполуки. Тому препарат не сумісний з розчинами фруктози, глюкози і інших речовин, що вступають з ним в хімічну реакцію.
У лікуванні хворих з різними варіантами полиневропатий широко використовуються методи фізіотерапії: електрофорез лікарських препаратів, ультрафіолетове опромінення в еритемних дозах, грязелікування, лікування озокеритом, бальнеотерапія (хвойні, хлоридні натрієві, радонові, скипидарні, сульфідні ванни). Добре зарекомендували себе методи рефлексотерапії, лікувальна фізкультура, масаж і ін.
Показано санаторно-курортне лікування в санаторіях для пацієнтів із захворюваннями органів руху: санаторії Кисловодська, курорти П'ятигорська, оздоровчі процедури в санаторіях Алчевська, Сочі, Мацеста та ін.
Таким чином, лікування хворих полиневропатиями повинно починатися якомога раніше, бути комплексним, враховувати причини та механізми розвитку захворювання. Тільки в цьому випадку можна розраховувати на ефективність лікування, аж до повного одужання.