Переломи виличної кістки і дуги, класифікація, клініка, лікування - хірургічна стоматологія від а
Переломи виличної кістки і дуги складають від 6 до 20% від загального числа хворих з ушкодженнями кісток обличчя.
Причинами переломів цієї локалізації можуть бути: удар по обличчю, падіння, транспортна, виробнича або спортивна травма.
Класифікація переломів виличної кістки (Р.Ф. Низова).
- Переломи виличної кістки:
- без зміщення;
- зі зміщенням;
- з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи.
- Переломи виличної дуги:
- без зміщення;
- зі зміщенням.
- Одночасні переломи виличної кістки і дуги:
- без зміщення;
- зі зміщенням;
- з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи. Переломи виличної кістки і дуги можуть бути відкритими, закритими, лінійними і осколкових. Також переломи ділять на свіжі (до 10 діб після перелому) і застарілі (більше 10 діб після травми).
Вилична кістка (os zygomaticum) - парна кістка. У ній розрізняють: щёчную, глазничную і скроневу поверхню. На щічної поверхні розташовується скулоліцевое отвір, через яке виходить скулоліцевой нерв. Глазничная поверхню бере участь в утворенні дна і латеральної стінки очниці. На ній знаходиться скулоглазнічное отвір, в яке входить виличної нерв. Скронева поверхня звернена до підскроневої ямці. На ній розташовано скуловісочное отвір, з якого виходить скуловісочний нерв.
Клінічна картина перелому виличної кістки
Щілина перелому може проходити в типових місцях: від скуловерхнечелюстного шва (ніжнеглазнічного краю) до скулоальвеолярному гребеню, через лобно-виличної (зовнішній край очниці) і скуловісочний шви. Щілина частіше розташовується не строго по кістковим швах, а по сусідніх кістках, поширюючись на верхню щелепу і велике крило клиноподібної кістки, тобто на нижню і зовнішню стінки орбіти. При цьому майже завжди відбувається порушення цілісності кісткових стінок очниці.
Переломи виличної кістки і дуги іноді називають «перелом виличної комплексу» або «скуло-верхньощелепної перелом».
При переломі виличної кістки кістковий відламок частіше зміщується вниз, всередину і назад, рідше - вгору, всередину і назад. Можливий поворот фрагмента по осі. При лінійних і осколкових переломах зміщення вниз відбувається за умови порушення (втрати) зв'язку виличної кістки з рядом розташованими кістками, в тому числі і з лобової в зоні лобно-скулового шва.
Клінічна картина залежить від локалізації, характеру і ступеня зміщення уламка. При переломі виличної кістки хворі скаржаться на хворобливе, іноді обмежене відкривання рота, оніміння шкіри в подглазничной області, верхньої губи, крила носа, кровотеча з носа (при пошкодженні стінок верхньощелепної пазухи), іноді диплопію (двоїння в очах). Може визначатися деформація особи (западання тканин) за рахунок зміщення уламка, крововилив в тканини подглазничной області верхненаружного кута очниці, нижню повіку і кон'юнктиву, іноді хемоз. При зміщенні уламків пальпується кістковий виступ (симптом «сходинки») в області подглазничного краю і верхненаружного кута очниці, в зоні височного відростка виличної кістки. Больова чутливість шкіри подглазничной області, нижньої повіки, крила і шкірної частини перегородки носа, іноді виличної і скроневої області знижена, рідше відсутній.
Іноді визначається крововилив в слизову оболонку верхньої перехідної складки відповідно 2-му малому, 1-2-му великим корінних зубів. Пальпируется кісткова сходинка в області скулоальвеолярного гребеня. При перкусії малих корінних зубів на стороні ушкодження визначається більш тупий звук.
На рентгенограмі (носоподбородочная укладання) визначається зниження прозорості верхньощелепної пазухи на стороні перелому, порушення безперервності нижнього і зовнішнього країв очниці, цілості височного відростка виличної кістки і скулоальвеолярного гребеня
Рентгенограма лицьових кісток (носоподбородочная укладання). Визначається зниження прозорості верхньощелепної пазухи зліва, порушення безперервності скулоальвеолярного гребеня
ускладнення
У разі пізнього звернення хворого до лікаря можуть виникнути ускладнення: стійка деформація особи, контрактура нижньої щелепи, хронічний верхньощелепної синусит, остеомієліт верхньої щелепи і виличної кістки.
Контрактура нижньої щелепи виникає через зсув фрагмента виличної кістки всередину і назад, обмеження венечного відростка сместившимися отломками виличної дуги, розвитку грубих рубцевих змін м'яких тканин в зоні вінцевої відростка нижньої щелепи.
Хронічний травматичний верхньощелепної синусит, травматичний остеомієліт виличної кістки виникають при впровадженні кісткових уламків стінок пазухи в її просвіт, коли в процесі лікування не проводиться ПХО рани.
Перелом виличної дуги
Вилична дуга утворена скроневим відростком виличної кістки і виличні відростком скроневої кістки. Можливі переломи власне виличної дуги, що не поширюються по на тіло виличної кістки і інші її відростки. Вони можуть бути подвійними і потрійними.
Клінічна картина перелому виличної дуги
Хворі скаржаться на деформацію в бічному відділі особи, обмежене і хворобливе відкривання рота, утруднення або неможливість при пережовуванні їжі. Останнє пов'язано не стільки зі зміщенням уламка виличної дуги всередину і тиском його на вінцевий відросток, скільки з травмою скроневої і власне жувального м'язів. На місці западання м'яких тканин обличчя, яке іноді маскується швидко розвиваються набряком, можна пропальпувати кісткові виступи в області виличної дуги. Відкривання рота обмежене, болісно. Бічні рухи нижньої щелепи утруднені. Лікарю не вдається вільно провести палець між зовнішньою поверхнею гілки нижньої щелепи і виличної дугою.
На рентгенограмі в аксіальній проекції визначається деформація виличної дуги, можливе порушення її безперервності.
Рентгенограма лицьових кісток в аксіальній проекції. Визначається перелом виличної дуги зліва зі зміщенням уламків
Перелом виличної дуги може поєднуватися з переломом виличної кістки. При цьому утворюється кут зсуву кісткових уламків частіше спрямований в бік підскроневої ямки.
Лікування хворих з переломом виличної кістки і дуги
При свіжих переломах виличної кістки і дуги (до 10 днів з моменту травми) без зміщення уламків можливо консервативне лікування: спокій, холод на область перелому в перші 2 дні після травми. Рекомендується виключити тиск на скуловую область, обмежити відкривання рота протягом 10-12 днів. При застарілих переломах (понад 10 діб) зі зміщенням лікування тільки оперативне.
Показання до репозиції уламків при переломі виличної кістки і дуги: обмеження відкривання рота, порушення бічних рухів нижньої щелепи, деформація особи, втрата больової чутливості в зоні іннервації подглазничного і скулового нервів, диплопія.
метод Лімберга
Найбільш поширений. Використовується при переломі виличної кістки, коли стінка пазухи пошкоджена незначно. Для вправлення використовується однозубий гачок. Хворого укладають горизонтально на спину.
Етапи вправляння уламків виличної кістки за допомогою однозубого гачка
Голова пацієнта повернута в здорову сторону. Однозубий гачок вводять через шкіру під змістилася скуловую кістка спочатку горизонтально, потім гачок повертають на 90 °, переміщаючи його вістря на внутрішню поверхню виличної кістки. Відламок вправляють рухом, протилежним напрямку його зміщення, до клацання.
метод Кіна
Показаний при відриві виличної кістки від верхньої щелепи, лобової і скроневої кісток. Проводять розріз слизової оболонки по перехідній складці верхньої щелепи за скулоальвеолярним гребенем. Через рану водять спеціальний елеватор під змістилася кістка. Рухом вгору і назовні переміщують її в правильне положення. І.С. Карапетян запропонував елеватор для вправляння виличної кістки за цим методом.
метод Вілайджа
метод Дубова
Показаний при переломі виличної кістки, що поєднується з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи. Розріз проводять по верхньому склепіння передодня рота від центрального різця до другого моляра. Отслаивают слизисто-окісний клапоть, оголюють переднебоковую стінку верхньої щелепи і верхньощелепну пазуху. Вправляють відламки кістки, в тому числі і дна очниці. Накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом. Пазуху щільно заповнюють марлевим тампоном з йодоформом, кінець якого виводять через ніс. Рану напередодні рота зашивають наглухо. Тампон видаляють через 2 тижні.
Метод Кривий Рогяна-Конверса
Аналогічний методу Дубова, але для утримання відламків в правильному положенні для тампонади пазухи замість марлевого тампона використовують м'яку гумову трубку.
Метод Джілліс, Кілнер, стогону
При переломі виличної кістки розріз завдовжки 2 см роблять в скроневої області, відступивши назад від кордонів волосяного покриву. В рану вводять широкий елеватор (Джілліс) або спеціально вигнуті щипці і просувають їх під зміщену скуловую кістка. Спираючись на тугий марлевий тампон, інструментом як важелем репоніруют відламки.
метод Дюшанжа
Метод Маланчука-Хадаровіча
Використовується для репозиції уламків при свіжих і застарілих переломах виличної кістки. Однозубий гачок підводять під скуловую кістка (або дугу) і разом з уламком зміщують назовні за допомогою важеля, що спирається на кістки черепа.
Остеосинтез дротяним швом або поліамідної ниткою
Проводять в області скулолобного і скуловерхнечелюстного швів після оголення щілини перелому в зазначених місцях. Можна використовувати для фіксації уламків виличної кістки накістковий металеві міні-пластини з міні-шурупами.
Іммобілізація уламків виличної кістки за допомогою кісткових швів
Метод Кривий Рогяна
Використовується, якщо вправити відламки виличної кістки одномоментно не вдається або вони не утримуються самостійно в правильному положенні. Проводять розріз у нижньої повіки і оголюють скуловую кістка в області подглазничного краю. У кістки формують канал, через який проводять тонкий дріт з нержавіючої сталі. Виведений назовні її кінець згинають у вигляді гачка або петлі, за допомогою яких проводять витягнення (фіксацію) виличної кістки до стрижня, вмонтованому в гіпсову шапочку.
метод Шінбарева
Скуловую кістка фіксують однозубим гачком до головного гіпсовій пов'язці.
При одиночному переломі виличної дуги гачок вводять строго по її нижньому краю в місці западання кісткових уламків. В іншому техніка вправляння не відрізняється від вправляння виличної кістки. На шкіру накладають шов. Хворому рекомендують дотримуватися щадну дієту. Необхідно уникати тиску на репоніровать відламки.
метод Брагіна
Іноді при переломі виличної дуги зі значним зміщенням за допомогою однозубого гачка не вдається зіставити відламки в правильне положення, так як активно переміщається тільки один фрагмент зламаною дуги. У цьому випадку використовується двозубий гачок з отворами на ньому. Через ці отвори можна провести лігатури під відламки і фіксувати їх до зовнішньої шині.
Метод Матаса-Беріна
За допомогою великої зігнутої голки тонкий дріт проводять через товщу сухожилля скроневої м'язи над виличної дугою. Утворену дротяну петлю підтягують назовні і репоніруют відламки виличної дуги.
Вправлення уламків виличної дуги за допомогою дротяної петлі за методом Матаса-Беріна
Накладення дротяного шва на відламки виличної дуги Показано тоді, коли інші методи виявляються неефективними. Проводять розріз по нижньому краю виличної дуги довжиною 2 см. Скелетують її пошкоджені ділянки. На кінцях уламків проробляють по одному отвору невеликим бором. За допомогою поліамідної нитки відламки з'єднують і надають їм правильне положення. Кінці нитки зав'язують, рану вшивають наглухо.
При осколкові переломи виличної дуги відламки можна закріпити за допомогою пластинки з швидкотвердіючої пластмаси шириною 1,5 см і довжиною, що відповідає такій виличної дуги хворого. Після вправляння уламків за допомогою зігнутої голки зовні проводять полиамидную нитку під кожен фрагмент, кінці якої зав'язують над платівкою. Між нею і шкірою підкладають йодоформну турунду для профілактики пролежнів. На 8-10-й день платівку можна видалити.
У разі відсутності функціональних порушень і давності перелому виличної кістки понад 1 року для усунення естетичного дефекту доцільно проведення контурної пластики обличчя.
При порушенні функції нижньої щелепи і давності травми понад 1 року показана резекція вінцевого відростка або остеотомія виличної кістки.