Методика резекції сигмовидної кишки
Методика резекції сигмовидної кишки
Принцип резекції сигмовидної кишки - онкологічна резекція сигмовидної кишки з перев'язкою судинної ніжки і відповідної лімфаденектоміей.
Формування первинного анастомозу - операція вибору, однак, може бути не відображено у ряду хворих. В цьому випадку виконують операцію Гартмана із закриттям дистальної кукси і формуванням кінцевий колостоми.
а) Місце проведення. Стаціонар, операційна.
б) Альтернатива.
• Лапароскопічний доступ.
• Інтраопераційний лаваж кишки з первинним анастомозом.
• Ендоскопічна установка стента при підготовці до планової операції.
в) Показання.
• Рак, дивертикуліт, заворот сигмоподібної кишки, випадання прямої кишки.
• толстокишечную непрохідність.
г) Підготовка.
• Повне обстеження товстої кишки у всіх планових випадках, бажана маркування (татуаж) дрібних новоутворень.
• Механічна підготовка кишки (традиційно) або без підготовки (розвивається концепція).
• Установка сечовідних стентів у випадках повторних операцій або виражених анатомічних змін (наприклад, при запаленні).
• Маркування місця накладення стоми.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Етапи операції резекції сигмовидної кишки.
1. Положення пацієнта: модифіковане положення для промежинного каменерозсікання.
2. Лапаротомія: ніжнесредінная, поперечна надлобковая (з перетином прямих м'язів), по Пфанненштилю (поперечний розтин шкіри і апоневрозу з розведенням прямих м'язів живота).
3. Установка абдомінального Ранорозширювач для експозиції лівих відділів ободової кишки.
4. Ревізія черевної порожнини: місцева резектабельность, вторинні зміни (печінка / жовчний міхур, тонка / товста кишка, жіночі статеві органи).
5. Визначення меж резекції.
а. Дистальна: щонайменше, верхнеампулярном відділ прямої кишки (злиття тений).
б. Проксимальная: онкологічна межа, незмінна стінка кишки (не обов'язково вільна від дивертикулів).
7. Визначення ніжнебрижеечних судин. Формування вікна в брижі позаду судинної ніжки. Ідентифікація гіпогастральной нерва і його збереження шляхом відтискування вкінці. Диссекция жирової тканини, що оточує судинну ніжку, під контролем зору.
8. Накладення затискачів на судинну ніжку (на ніжнебрижеечние або верхнепрямокішечние судини). Перед перетином - повторна перевірка місця розташування сечоводу! Перетин ніжки з подвійним перев'язування і / або перев'язка з прошиванням.
9. Поетапне перетин брижі між зажимами з перев'язкою до проксимальної кордону резекції.
10. Тупе виділення позаду судинної ніжки (аваскулярний шар) до входу в малий таз. У випадках випадання прямої кишки: повна мобілізація по задній півкола уздовж фасції Вальдеєра до тазового дна.
11. Формування вікна в мезоректум у дистальної точки резекції (див. Вище). Перетин кишки за допомогою лінійних степлерів. Перетин і перев'язка мезоректум між зажимами.
12. Перетин кишки за допомогою лінійних степлерів.
13. Видалення препарату і макроскопічне дослідження патоморфологом і / або хірургом.
А) Реконструкція з формуванням первинного анастомозу.
а. анастомоз:
- Механічний: кисетний шов на проксимальний кінець кишки зав'язується на введеної в просвіт голівці степлера, введення степлера в пряму кишку і формування анастомозу без натягу.
- Ручний анастомоз: однорядний або дворядний.
б. Перевірка анастомозу: занурення в воду, перекриття кишки пальцями проксимальніше анастомозу і інсуффляція повітря в пряму кишку.
Б) Операція Гартмана: формування кінцевий колостоми.
в. Формування кінцевої колостоми: вибрати місце, найбільш зручне для пацієнта, переважно до операції; остаточне формування стоми виконується тільки після ушивання післяопераційної рани.
м Ушивание латерального вікна між кишкою, виведеної в якості стоми, і черевною стінкою (щоб уникнути перекрутити петель тонкої кишки навколо цього сегмента).
14. Дренування відповідно до переваг хірурга. Необхідність в МГЗ відсутня.
15. Ушивання рани.
16. Формування стоми (при операції Гартмана).
е) Анатомічні структури, схильні до ризику пошкодження. Лівий сечовід, яєчкові / яєчникові судини, гіпогастральной нерви.
I - виведення стоми при пухлини сигмоподібної кишки і розширених петлях кишечника,
II - виведення стоми при пухлини прямої кишки.
ж) Післяопераційний період.
• Ведення хворих «fast-track»: прийом рідин на перший післяопераційний день (при відсутності нудоти і блювоти) і швидке розширення дієти в міру переносимості.
• При операції Гартмана: планування реконструкції після відновлення.
з) Ускладнення резекції сигмовидної кишки.
• Кровотеча (пов'язане з хірургічним втручанням): пресакральні вени, неадекватне лігування судинної ніжки, яєчкові / яєчникові судини.
• Неспроможність анастомозу (2%): технічні помилки, натяг, неадекватне кровопостачання.
• Пошкодження сечоводу (0,1-0,2%).
