Мандибулярна анестезія - хороший стоматологічний портал, хороший стоматологічний портал
(Знеболювання нижнього альвеолярного нерва в області отвору нижньої щелепи)
Знеболювання нижнього альвеолярного нерва в області отвору нижньої щелепи прийнято називати мандибулярной анестезією. Однак назва не відповідає її суті, так як у отвори нижньої щелепи вимикають НЕ нижньощелепний нерв, а його периферичні гілки (нижній альвеолярний і язичний нерви). Для виконання анестезії слід добре орієнтуватися в деяких анатомічних утвореннях гілки нижньої щелепи. Отвір нижньої щелепи, через яке нижній альвеолярний нерв входить в кістковий канал (canalis mandibulae), розташоване на внутрішній поверхні гілки щелепи (від переднього краю її на відстані 15 мм, від заднього - на 13 мм, від вирізки нижньої щелепи - на 22 мм і від основи нижньої щелепи - на 27 мм). Висота розташування цього отвору у дорослої людини відповідає рівню жувальної поверхні нижніх великих корінних зубів, у людей похилого віку і дітей - трохи нижче. Спереду і зсередини отвір нижньої щелепи прикрите кістковим виступом - язичком нижньої щелепи (lingula mandibulae), тому знеболюючий розчин треба вводити на 0,75-1,0 см вище рівня отвору - над верхнім полюсом кісткового виступу. Там же є пухка клітковина, в якій добре поширюється анестетик. Отже, вкол голки повинен бути проведений на 0,75-1,0 см вище рівня жувальної поверхні нижніх великих корінних зубів. Мандибулярної анестезії можна виконувати внутрішньоротовими і позаротовими способами.
Внутрішньоротові способи мандибулярної анестезії. Анестезію проводять, попередньо пальпіруя кісткові анатомічні орієнтири, і аподактильної (без пальпації).
Гілка нижньої щелепи розташована не строго в сагітальній площині, а під деяким кутом до неї, причому передній край її лежить ближче, а задній - далі від середньої лінії. Виразність нахилу гілки різна. Тому, ввівши голку на глибину 0,75 см до кістки і «вимкнувши» мовний нерв, просунути її глибше до нижньощелепного отвору, не змінюючи початкового положення шприца, не завжди представляється можливим. Нерідко виникає необхідність перемістити шприц на рівень центральних різців і просунути голку назад паралельно внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи на глибину 2 см у напрямку до нижньощелепного отвору.
Аподактильної спосіб. При виконанні мандибулярної анестезії аподактильним способом основним орієнтиром є крилоподібні-нижньощелепних складка (plica pterigomandibularis). Вона розташована досередини від скроневої гребінця і може бути широкою, вузькою або мати звичайний (середній) поперечний розмір. При широко відкритому роті хворого шприц розташовують на рівні малих корінних або першого великого корінного зуба протилежної сторони. Вкол голки виробляють в зовнішній скат крилоподібні-нижньощелепний складки, на середині відстані між жувальними поверхнями верхніх і нижніх великих корінних зубів (при відсутності їх - на середині відстані між гребенями альвеолярних відростків). Голку просувають назовні і вкінці до контакту з кістковою тканиною (на глибину 1,5-2,0 см), після чого вводять 2-3 мл анестетика для «виключення» нижнього альвеолярного і язичного нервів (рис. 5.21, б). Іноді, просунувши голку на глибину 2 см, досягти кістки не вдається. Це може бути пов'язано із зазначеними анатомічними особливостями гілки нижньої щелепи, коли нахил її до сагітальній площині значно виражений. В цьому випадку голка при її зануренні в тканини просувається як би паралельно внутрішньої поверхні гілки щелепи, не стикаючись з нею. Тоді необхідно відвести шприц ще більше в протилежну сторону, розташувавши його на рівні другого великого корінного зуба. Змінивши кут між внутрішньою поверхнею гілки і голкою, вдається домогтися її контакту з кісткою. Якщо крилоподібні-нижньощелепних складка широка, вкол голки виробляють в середину, якщо вузька - в медіальний край її.
Слід мати на увазі, що в ряді випадків нижній альвеолярний нерв має ряд анатомічних особливостей: його роздвоєння і відповідно біфуркація каналу. Зустрічається відходження задньої луночкового гілки до входу в канал. Також спостерігаються відмінності в розташуванні нижньощелепного отвору і варіанти або навіть відсутність його прикриття. Крім того, крилоподібні-нижньощелепних складка - менш достовірний орієнтир, ніж скроневий гребінець, тому при аподактильної способі анестезії не завжди вдається точно підвести знеболюючий розчин до нижнього альвеолярного нерва. Нижній альвеолярний нерв можна вимкнути доступом з піднижньощелепної області. Вкол голки виробляють в області підстави нижньої щелепи, відступивши на 1,5 см допереду від кута нижньої щелепи. Голку просувають на 3,5-4 см по внутрішній поверхні гілки паралельно задньому краю її і випускають 2 мл знеболюючого розчину (рис. 5.21, в).
Позаротові способи мандибулярної анестезії. При неможливості блокади нижнього альвеолярного нерва внутрішньоротовим доступом використовують позаротові способи.
Мандибулярна анестезія доступом з піднижньощелепної області. Для більш чіткого виконання анестезії раціонально визначити проекцію отвору нижньої щелепи на шкіру. Воно знаходиться на середині лінії, проведеної від верхнього краю козелка вушної раковини до місця перетину передньо-то краю жувального м'яза з підставою нижньої щелепи. Просуваючи голку до нижньощелепного отвору, можна орієнтуватися на цю точку (див. Рис. 5.21, в). Вкол голки виробляють в області підстави нижньої щелепи, відступивши на 1,5 см допереду від її кута. Голку просувають вгору на 3,5-4,0 см по внутрішній поверхні гілки паралельно задньому краю її, при цьому слід зберігати контакт голки з кісткою. Зручніше ввести голку без шприца і тільки перед ін'єкцією анестетика приєднати його. Впорскують 2 мл знеболюючого розчину. Просунувши голку вгору ще на 1 см, «вимикають» мовний нерв.
Підвиличним спосіб (Берше-Дубова). Вкол голки виробляють безпосередньо під нижнім краєм виличної дуги, відступивши на 2 см допереду від основи козелка вушної раковини. Голку розташовують перпендикулярно до шкірних покривів і просувають на 3,0-3,5 см до середньої лінії строго горизонтально, поступово випускаючи розчин анестетика. Голка виходить між головками зовнішньої крилоподібні м'язи або на її внутрішню поверхню, де нижній альвеолярний і язичний нерви розташовані поруч. Після введення 3 5 мл анестетика знеболювання настає через 10-20 хв.
Блокада гілок нижньощелепного нерва з боку переднього краю гілки нижньої щелепи (по Єгорову-Лanuc). При значному обмеженні відкривання рота можливе проведення мандибулярної анестезії з боку переднього краю нижньої щелепи позаротовим доступом. Точка вкола голки відповідає перетину двох перпендикулярних ліній, проведених через зовнішній край очниці і нижній край носової вирізки. Проводять вкол і просувають голку в сагітальній площині назад через товщу м'яких тканин щоки до переднього краю основи вінцевого відростка нижньої щелепи під контролем пальця, введеного в переддень рота. Вводять 2 мл анестетика для блокади щічного нерва. Потім голку просувають по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи ще на 15-25 мм до нижньощелепного отвору і вводять в крилоподібні-ніжнечелюсгное простір 2-3 мл розчину анестетика для знеболення нижнього альвеолярного і язичного нервів. При цій анестезії настає знеболювання тканин в зоні іннервації нижнього альвеолярного, язикового і щічного нервів.
Зона знеболення при мандибулярной анестезії при «виключенні» нижнього альвеолярного і язичного нервів: всі зуби нижньої щелепи відповідної половини, кісткова тканина альвеолярної частини і частково тіла нижньої щелепи, слизова оболонка альвеолярної частини з вестибулярної і язикової сторін, слизова оболонка під'язикової області і передніх у'мови , шкіра і слизова оболонка нижньої губи, шкіра підборіддя на стороні анестезії. Слід пам'ятати, що слизова оболонка альвеолярної частини нижньої щелепи від середини другого малого корінного зуба до середини другого великого корінного зуба иннервируется не тільки гілками, що відходять від нижнього зубного сплетення, а й щічним нервом. Для повного знеболення цієї ділянки слизової оболонки необхідно додатково ввести 0,5 мл анестетика по типом інфільтраційної анестезії. Знеболювання при мандибулярной анестезії настає найчастіше через 15-20 хв, тривалість його - 1 - 1,5 год. Виразність знеболювання в області різців та ікла менше через анастомозів з протилежної сторони.
Ускладнення мандибулярной анестезії. При введенні голки медіальніше крилоподібні-нижньощелепний складки можливі оніміння тканин глотки і пошкодження внутрішньої крилоподібні м'язи з подальшим появою контрактури нижньої щелепи. Для усунення цього ускладнення іноді потрібне тривале лікування із застосуванням фізіотерапевтичних процедур, механотерапії та ін'єкцій розчину пірогеналу. Можливі пошкодження судин і крововиливи, іноді утворення гематоми, потрапляння анестетика в кров'яне русло, поява зон ішемії на шкірі нижньої губи і підборіддя. При пошкодженні мовний і нижнього альвеолярного нервів голкою іноді розвивається неврит, для лікування якого використовують гальванізацію і диатермию. Рідко спостерігається парез мімічних м'язів внаслідок блокади гілок лицьового нерва. Внаслідок порушення техніки проведення мандибулярної анестезії можливий перелом ін'єкційної голки. Це ускладнення може виникнути при зміні початкового положення голки різким рухом, коли центральний кінець її досить глибоко занурений в м'які тканини або розташовується між м'язом і кісткою. Небезпека такого ускладнення зростає при впровадженні голки в сухожилля м'язи (частіше скроневої). Голка ламається в місці переходу її в канюлю. Для профілактики цього ускладнення слід використовувати якісні голки, суворо дотримуватися техніки анестезії, що не занурювати голку в тканини до канюлі, не виробляти грубих і різких переміщень голки. Якщо відламана частина голки повністю занурена в тканини, не слід вживати негайної спроби видалення її в поліклініці. При показаннях (болі мимовільні і при відкриванні рота, розвиток контрактури, запальні явища) видалення голки можливо тільки в стаціонарі після ретельного рентгенологічного обстеження. Це трудомістка втручання вимагає хорошої оперативної техніки і хірургічного досвіду. Іноді зламана голка инкапсулируется в тканинах і не викликає скарг у хворих. У цих випадках її можна не видаляти.