Лікування загострення бронхіальної астми
Відповідно до наведеної схемою, хворих з легким загостренням бронхіальної астми можна лікувати в домашніх умовах з застосуванням бронхо дилататоров короткої дії. Гарною підмогою є використання з'явилися на ринку України розчинів для проведення інгаляційної небулайзерної терапії - небуло. При цьому обов'язкова наявність у попередньо навченого хворого плану лікування хвороби. Для досягнення стійкого полегшення симптомів і поліпшення показників ПОСвид може виникнути необхідність продовжити проведене лікування протягом декількох днів. Лікарю слід переглянути схему базисного лікування в сторону його посилення.
Оцінка тяжкості загострення
Клінічна картина: кашель, утруднене дихання, дихання зі свистом, відчуття здавлювання грудної клітини, участь допоміжних дихальних м'язів, втягнення яремної ямки і порушення сну. ПОСвьщ<80% от лучших индивидуальных или должных значений
Початковий етап лікування
Інгаляційне застосування β2-агоністів короткої дії до 3 разів протягом 1 години (примітка: хворі з високим ризиком смерті повинні зв'язатися про лікарем відразу після початку лікування)
Реакція на лікування
хороша
(Легке загострення) Симптоми слабшають після початку застосування β2-агоністів і терапевтичний ефект зберігається протягом 4 годин. ПОСвид> 80% від кращих індивідуальних або належних значень
неповна
(Середньотяжкий загострення) Симптоми слабшають після початку застосування β2-агоністів. але терапевтичний ефект зберігається менше 3 годин. ПОСвид 60-80% від кращих індивідуальних або належних значень
слабка
(Тяжке загострення) Симптоми зберігаються або посилюються, незважаючи на початкове лікування β2-агоністами. ПОСвид<60% от лучших индивидуальных или должных значений
- Можна продовжити застосування β2-агоністів 1 раз в 3-4 години протягом 48 годин.
- Проконсультуйтеся з лікарем для отримання подальших рекомендацій
- Прийміть додатково кортикостероїди в формі таблеток або сиропу.
- Продовжуйте застосування β2-агоністів.
• Терміново проконсультуйтеся з лікарем для отримання подальших рекомендацій
- Прийміть додатково кортикостероїди в формі таблеток або сиропу.
- Негайно повторно застосуєте β2-агоністи + холінолітики. • Негайно зверніться до лікарні для надання невідкладної допомоги або викличте "швидку допомогу"
Мал. 62. Лікування загострення бронхіальної астми в домашніх умовах - алгоритм дій попередньо навченого хворого
Хворим із середньотяжким і тяжким загостренням потрібно прийом не тільки бронходилататорів короткої дії в адекватних дозах, але і як можна більш раннє застосування системних кортикостероїдів. Альтернативою є використання флутиказону в лікарській формі розчину для проведення небулайзерної терапії. Хворих із середньотяжким загостренням лікують в стаціонарі загального профілю - терапевтичному, пульмонологічному або алергологічному відділеннях. Хворих з важким загостренням астми - астматичним статусом - госпіталізують у відділення інтенсивної терапії.
Алгоритм дій лікарського персоналу по лікуванню загострення бронхіальної астми в стаціонарі наведено на рис. 5.
При лікуванні загострення бронхіальної астми в стаціонарі зазвичай призначають інгаляційні β2-агоністи короткої дії у високих дозах у формі аерозольних дозуючих інгаляторів з використанням спейсера. Для введення цих препаратів можна використовувати також ультразвукові небулайзерні інгалятори.
ГКС, що вводяться перорально або парентерально, є найсильнішими засобами лікування важкого загострення бронхіальної астми. Вони впливають на всі види обмінних процесів організму - білковий, ліпідний, вуглеводний і водно-електролітний обміни. Ці препарати мають найсильнішим протизапальну, протиалергічну і імуносупресивної дії, а також антитоксичну і протишокових ефектами. Вони відновлюють порушену чутливість адренорецепторів бронхів до катехоламінів.
У лікуванні бронхіальної астми застосовуються різні синтетичні ГКС - гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон. Вони суттєво відрізняються фармакокинетическими характеристиками і мають різну ефективність.
Системний вплив кортикостероїдів визначає велику кількість побічних ефектів - затримку натрію і води в організмі, втрату калію, остеопороз, міопатію, виникнення виразкового ураження шлунка або дванадцятипалої кишки, стероїдного цукрового діабету, артеріальної гіпертензії. Тривале застосування цих препаратів призводить до розвитку кушингоїдного синдрому, придушення функції надниркових залоз, зниження імунітету до вірусних, бактеріальних і грибкових інфекцій, безсонні і інших психічних розладів. Частота і тяжкість зазначених ускладнень прямо пропорційні тривалості вживання і величиною дози.
Мал. 5. Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при загостренні бронхіальної астми в стаціонарі
Особливо небезпечними є грибкові ураження шкіри і слизових оболонок, що сприяють сенсибілізації організму до грибкових антигенів і загострення бронхіальної астми. За даними літератури і нашими спостереженнями, у хворих на бронхіальну астму, в терапію яких включені системні кортикостероїди, найчастіше з мокроти виділяються гриби роду Candida. Тому доцільним в комплексному лікуванні таких хворих є застосування інфузійної форми флуконазолу по 200 мг / добу протягом 7-10 днів, що призводить до санації слизової оболонки бронхіального дерева і зменшення сенсибілізації організму до грибкових алергенів.
Пероральне застосування кортикостероїдів при середньотяжкому загостренні астми краще внутрішньовенного введення. У зв'язку зі значною небезпекою розвитку побічних реакцій системні кортикостероїди застосовують при лікуванні загострення астми коротким курсом 5-10 днів в середніх терапевтичних дозах - 20-40 мг / сут. всередину в перерахунку на преднізолон. Потім препарат швидко скасовують, попередньо призначивши адекватну дозу інгаляційних ГКС. У разі тривалого призначення системних кортикостероїдів всередину перевага надається преднизолону або метил преднізолону. Препарат приймають по интермиттирующей схемою в першій половині доби після їди, бажано в дозі, яка не перевищує кушингоїдного порогову дозу (10 мг преднізолону або 8 мг метилпреднізолону на добу).
Застосування теофіліну або аминофиллина (еуфіліну) спільно з β2- агоністами не дає додаткового бронходилатационного ефекту, але підвищує ризик розвитку побічних явищ і зазвичай не рекомендується протягом перших 4 год після початку лікування. Однак теофілін або амінофілін можна використовувати, якщо немає в наявності β2-агоністів. У разі, якщо хворий вже отримує щодня теофілін пролонгованої дії, необхідно визначити концентрацію препарату в сироватці крові перед додатковим прийомом теофіліну короткої дії. Амінофіллін можна вводити внутрішньовенно в ударній дозі 6 мг / кг маси тіла пацієнта (25 мл 2,4% розчину при масі тіла 100 кг), а потім в підтримуючої - 0,5-1 мг / кг протягом однієї години протягом 24 годин .
Адреналін можна використовувати в лікуванні середньотяжкого загострення бронхіальної астми, якщо немає в наявності β2-агоністів короткої дії, але при цьому зростає ризик розвитку побічних явищ. При астматичному статусі використання адреналіну протипоказане.
Деякі лікарські засоби не рекомендують використовувати в лікуванні загострення бронхіальної астми - інгаляційні форми муколітичних засобів (можуть посилити кашель), седативні (необхідно виключити) і антигістамінні (підсилюють сухість слизових оболонок) препарати.
Протипоказана також надмірна гідратація з введенням великих обсягів рідини (більше 2-3 л / добу). Однак контрольована і правильно проведена інфузійна терапія при важких загостреннях бронхіальної астми є важливим патогенетичним методом лікування. Інфузійну терапію в умовах відділення інтенсивної терапії необхідно проводити під контролем центрального венозного тиску. Ефективним препаратом, який поліпшує реологічні властивості крові, є реополіглюкін. Реологічний ефект препарату, який призначають по 200 мл на добу протягом декількох днів, обумовлений збільшенням коллоідоосмотіческого тиску плазми, дезагрегація формених елементів крові і гемодилюції. З метою поліпшення мікроциркуляції, зменшення інтоксикації, стабілізації гемодинаміки і корекції кислотно-лужного стану призначають також реосорбілакт, до складу якого входять сорбітол, лактат натрію і електроліти у вигляді ізотонічного водного розчину. Препарат застосовують по 200-400 мл на добу внутрішньовенно крапельно протягом 5-7 днів.
Призначення антибіотиків показано тільки в разі пневмонії або інший верифицированной бактеріальної інфекції, в тому числі гнійного синуситу.