Лікування субдуральної гематоми - медичний портал eurolab
Причини виникнення субдуральної гематоми
Субдуральної гематомою прийнято називати одну з різновидів скупчення крові в головному мозку. Назва "субдуральна" означає, що локалізація гематоми обмежується твердою і павутинною мозковими оболонками. Крім того розрізняють епідуральні, внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові внутрішньочерепні гематоми. Саме внутрішньочерепні гематоми виявляються найпоширенішою причиною здавлювання головного мозку при черепно-мозковій травмі. Вони ж є і наслідком тієї самої черепно-мозкової травми.
Серед далі наступних за популярністю причин виникнення субдуральних гематом відзначаються патології судин головного мозку і прийом лікарських препаратів. Серед патології судин особливою увагою відзначають гіпертонічну хворобу, артеріальні аневризми, артеріовенозні мальформації; з лікарських препаратів найбільш несприятливі антикоагулянти (використовуються для профілактики утворення крові і зміни активності системи згортання крові).
Серед постраждалих з ЧМТ гостра субдуральна гематома становить 1-5%, досягаючи 9-22%, якщо мають місце важкі ЧМТ. Серед усього розмаїття гематом саме субдуральна займають перше місце, а на частку ізольованих припадає до 2/5 від загальної кількості внутрішньочерепних крововиливів. Серед чоловіків ця патологія втричі більш поширена, ніж серед жінок. Хоч травми і яка з них патологія зустрічається серед будь-яких вікових патологій, великим ризиком мають особи старше 40 років.
Основою для утворення субдуральної гематоми стають травми голови різної тяжкості. Для освіти гострої субдуральної гематоми ЧМТ повинна носити досить важкий характер, а для хронічних і підгострих досить і відносно легких травм. Примітно, що утворитися субдуральна гематома (на відміну від епідуральної) може не тільки безпосередньо в травмованій ділянці голови, але і на протилежному боці. Розрізняють декілька механізмів утворення субдуральних гематом:
- гомолатеральнимі
- внаслідок впливу травмуючого агента з невеликою площею додатки на нерухому або малорухливу голову; відбувається локальний забій мозку і розрив піальних або коркових судин в області травми.
- контралатеральні місця докладання
- внаслідок зсуву мозку при ударі головою, що знаходиться в порівняно швидкому русі, про масивний нерухомий або малорухливий предмет (падіння з відносно великої висоти, з транспорту, що рухається на бруківку, зіткнення автомашин, мотоциклів, падіння навзнак і т.д.); відбувається розрив мостових вен, що впадають в верхній сагітальний синус.
- внаслідок впливу травмуючого агента з широкою площею додатки на фіксовану голову (удар колодою, падаючим предметом, сніжної брилою, бортом автомашини і т.д.); відбувається не стільки локальна деформація черепа, скільки зміщення мозку, розрив вен, що впадають в сагиттальний синус.
Нерідко в освіті субдуральних гематом одночасно беруть участь різні механізми, що пояснює значну частоту їх двостороннього розташування.
Клінічна картина при розвитку субдуральних гематом складається з загальномозкових, локальних і вторинних стовбурових симптомів. Це обумовлено компресією і дислокацією мозку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії. Особливу увагу в розумінні симптоматики при такій патології варто приділити наявності "світлого" проміжку. Це період після травми, в якому геть відсутні клінічні прояви субдуральної гематоми. Його тривалість коливається в дуже широких межах - від декількох хвилин і годин (при гострому їх розвитку) до декількох днів (при підгострому розвитку) і тижнів, місяців, років (при хронічному розвитку). Запуск виражених клінічних проявів провокуються самими різними факторами:
- додаткова, вторинна травма,
- скачки артеріального тиску.
При субдуральних гематомах зазвичай яскраво виражені волнообразность і поступовість у зміні стану свідомості. Разом з тим є випадки, коли хворі раптово впадають в коматозний стан, як і при епідуральних гематомах. Часто розвиток симптомів при субдуральної гематоми відбувається в три фази, однак зовсім не завжди. Це такі три фази:
- первинна втрата свідомості після травми,
- його відновлення на якийсь період,
- подальше повторне виключення.
- Аментивний, онейроидних, деліріеподобних станів,
- порушень пам'яті з рисами корсаковского синдрому,
- "Лобової психіки" зі зниженням критики до свого стану,
- аспонтанности,
- ейфорії,
- порушень поведінки.
У клінічній картині субдуральних гематом часто відзначають психомоторне збудження, можливі епілептичні припадки, переважають генералізовані судомні пароксизми. Виявляють пластичні зміни м'язового тонусу, загальну скутість і сповільненість рухів, рефлекси орального автоматизму і хапальний рефлекс.
Постійним симптомом патологічного розвитку виявляється головний біль, вона має оболончатий відтінок (иррадирует в очні яблука, потилицю, відбувається при рухах очей, супроводжується світлобоязню). Цефалгии, крім усього іншого, відрізняються локальної хворобливістю при перкусії черепа, дифузним гіпертензійним характером, почуттям "розпирання". Періоду посилення головних болів при субдуральної гематоми нерідко супроводжує блювота.
Серед вогнищевих ознак при субдуральних гематомах найбільш важливу роль грає односторонній мідріаз із зниженням або втратою реакції зіниці на світло. Розширення зіниці на стороні, протилежної гематоми, відзначають набагато рідше, воно буває обумовлено забиттям протилежної півкулі або обмеженням протилежної гематоми ніжки мозку в отворі мозочкового намету. При гострій субдуральної гематоми переважає граничне розширення гомолатеральнимі зіниці з втратою його реакції на світло. При підгострих і хронічних субдуральних гематомах мідріаз частіше буває помірним і динамічним.
Пірамідний гемисиндром при гострій субдуральної гематоми, на відміну від епідуральної, по діагностичної значущості поступається мідріазом. Якщо пірамідний гемисиндром досягає ступеня глибокого парезу або паралічу, є підстави запідозрити супутній забій головного мозку. Білатеральні пирамидной і інший осередкової симптоматики може бути обумовлена двостороннім розташуванням субдуральних гематом. Розлади чутливості по частоті значно поступаються пірамідним симптомів. Питома вага екстрапірамідної симптоматики при субдуральних гематомах, особливо хронічних, порівняно великий.
Класичний варіант субдуральної гематоми зустрічається рідко, але описаний він докладно. У момент ЧМТ відзначають нетривалу втрату свідомості, в ході відновлення якого спостерігають лише помірне оглушення або його елементи. Світлий проміжок триває 10-20 хвилин, а іноді і кілька годин, вкрай рідко 1-2 діб. Хворі можуть відчувати головний біль, нудоту, запаморочення. Разом з відносною адекватністю поведінки і орієнтуванням в навколишньому середовищі відзначається швидке виснаження і уповільнення інтелектуально-мнестичних процесів. Вогнищева неврологічна симптоматика відсутня або мінімальна. Наступна фаза характеризується поглибленням оглушення і появою підвищеної сонливості, психомоторного збудження. Стає помітною неадекватність боьлних, різко посилюється головний біль, виникає повторна блювота. Чітко проявляється вогнищева дислокаційна симптоматика у вигляді гомолатеральнимі мидриаза, контралатеральної пірамідної недостатності та розладів чутливості. Поряд з виключенням свідомості розвивається вторинний стовбурової синдром з брадикардією, підвищенням артеріального тиску, зміною ритму дихання, двосторонніми порушеннями функції вестибулярного апарату і окорухових рефлексів, тонічними судомами.
Варіант субдуральної гематоми зі стертим "світлим" проміжком типовий для гематоми внаслідок важких забоїв головного мозку. Тут первинна втрата свідомості легко може перерости в кому головного мозку. Виражена вогнищева і стовбурова симптоматика, обумовлена первинним пошкодженням мозку. Надалі відзначають часткове відновлення свідомості. У потерпілого, який вийшов з коми, іноді відзначають психомоторне збудження, пошуки анталгічних поз. Нерідко вдається виявити головний біль, виражені менінгеальні симптоми. Такий період триває від декількох хвилин до доби, на зміну йому приходить повторне виключення свідомості до сопору або коми з розвитком дислокаційних стовбурових симптомів.
Варіант без «світлого» проміжку. Дуже поширений варіант субдуральної гематоми, типовий для багатьох важких ушкоджень мозку. Сопор (а частіше кома) з моменту травми до операції або загибелі хворого не зазнає будь-якої суттєвої позитивної динаміки.
Хронічні субдуральні гематоми характеризуються утворенням якоїсь капсули, автономно існуючої з головним мозком і визначальною всю подальшу патофизиологическую і клінічну динаміку.
Як лікувати субдуральна гематома?
Лікування субдуральних гематом може проводитися за консервативною і хірургічної методикою. Вибір тактики визначається в індивідуальному порядку з урахуванням обсягу гематоми, фази її розвитку і стану хворого.
Абсолютними показаннями до хірургічного лікування субдуральних гематом виявляються:
- гостра субдуральна гематома, що викликає здавлювання і зсув мозку; ніж раніше видалена субдуральна гематома, тим сприятливіші прогноз на одужання;
- подострая субдуральна гематома при наростанні осередкової симптоматики і / або ознаках внутрішньочерепної гіпертензії.
Будь-які інші обставини можуть бути підставою для операції лише на розсуд лікуючого лікаря з урахуванням сукупності клінічних та рентгенологічних даних.
Медикаментозне лікування субдуральної гематоми актуально:
- для постраждалих в ясній свідомості:
- при товщині гематоми менше 10 мм,
- при зміщенні серединних структур не більше 3 мм,
- без здавлювання базальних цистерн;
- для постраждалих в сопорі або комі (при динамічному клінічному, КТ та МРТ-контроль):
- при стабільному неврологічному статусі,
- при відсутності ознак здавлення стовбура мозку,
- з внутрішньочерепним тиском не більше 25 мм рт.ст.,
- з об'ємом субдуральної гематоми не більше 40 мл.
Резорбція площинний субдуральної гематоми, як правило, відбувається протягом місяця.
У деяких випадках навколо гематоми утворюється капсула, а значить, відбувається хронізація процесу. Якщо динамічне спостереження вказує на погіршення стану хворого або наростання головного болю, відбувається застій на очному дні, це виявляється показанням для хірургічного втручання, а точніше для закритого зовнішнього дренування.
З якими захворюваннями може бути пов'язано
Приблизно о пів на спостережень при субдуральних гематомах реєструють брадикардію. Застійні явища на очному дні бувають частим компонентом компресійного синдрому. При хронічному перебігу відзначається зниження гостроти зору і елементи атрофії диска зорового нерва. Необхідно відзначити, що в зв'язку з важкими супутніми забоями головного мозку субдуральні гематоми, перш за все гострі, нерідко супроводжуються стовбуровими порушеннями у вигляді розладів дихання, артеріальної гіпер- або гіпотензії. ранньої гіпертермії, дифузних змін м'язового тонусу і рефлекторної сфери.
Часто зміна діаметра зіниці при субдуральної гематоми супроводжується птозом верхньої повіки на тій же стороні, це поєднується з обмеженням рухливості очного яблука і найчастіше вказує на краніобазальної корінцевий генез глазодвигательной патології.
Лікування субдуральної гематоми в домашніх умовах
Хірургічне лікування субдуральної гематоми має проводитися в найкоротші після травми терміни або при клінічному спостереженні пацієнта в ході консервативного лікування при відсутності ефекту то останнього.
Коли ж вибрано консервативне лікування, госпіталізація не буде зайвою, оскільки саме в умовах стаціонару найпростіше дотримати всі умови для успішного відновлення:
- постільний режим,
- тривалий прийом розсмоктуючих гематоми медикаментів (а вони здатні викликати і ряд ускладнень),
- максимальний контроль з боку медичного персоналу, адже існує чималий ризик погіршення неврологічного статусу.
Якими препаратами лікувати субдуральна гематома?
Найменування фармакологічних препаратів, так само як і їх дозування і тривалість курсу прийому, визначається лікуючим лікарем. Вибір між консервативним і хірургічним лікуванням лежить в його компетенції, а якщо доцільно використовувати фармакологічну терапію, то подальший вибір переміщується в площину допустимих і необхідних лікарських препаратів. Це можуть бути кортикостероїди або інші сприяють розсмоктуванню гематоми медикаменти.
Лікування субдуральної гематоми народними методами
Застосування народних засобів для лікування субдуральної гематоми не представляється можливим, оскільки на механізм розсмоктування гематоми фітопрепарати і рослинні екстракт не роблять особливого впливу. Такий підхід може лише посприяти хронізації процесу або погіршення загального самопочуття хворого, адже дорогоцінний час на надання професійної допомоги втрачається.
Лікування субдуральної гематоми під час вагітності
Лікування субдуральної гематоми у вагітних жінок проводиться за тими ж схемами, що і зазвичай. Перевага віддається найбільш безпечним для матері і дитини фармакологічних препаратів. Якщо виникає питання про неможливість зберегти вагітність або народити здорову дитину після запропонованого лікування, рішення приймається спільно з лікарями і близькими родичами, проте з медичної точки зору збереження життя і здоров'я жінки приоритетнее.
До яких лікарів звертатися, якщо у Вас субдуральна гематома
Діагностика субдуральної гематоми - не найпростіше захід. Потрібно широкий спектр діагностичних процедур і їх високопрофесійне виконання. Основна складність полягає в різноманітті клінічних проявів і схожості симптоматики з іншими наслідками травми голови.
За умови, що субдуральна гематома не супроводжується важкими супутніми ушкодженнями головного мозку, її діагностика грунтується на трифазному зміні свідомості:
- первинна втрата в момент травми,
- характеристика "світлого" проміжку,
- повторне виключення свідомості з-за компресії головного мозку.
Вирішальну роль в розпізнаванні субдуральної гематоми і уточнення її локалізації, розмірів, наслідків для діяльності мозку грають КТ і МРТ.
На комп'ютерній томограмі виявляється наступне:
- гостра субдуральна гематома характеризується серповидной зоною гомогенного підвищення щільності;
- субдуральні гематоми можуть бути двосторонніми, поширюватися в межполушарную щілину і на намет мозочка;
- в результаті розрідження вмісту гематоми, розпаду пігментів крові ймовірно поступове зниження її щільності;
- переважають ознаки зменшення внутрішньочерепних резервних просторів (звуження шлуночкової системи, здавлювання конвекситальних субарахноїдальних щілин, помірна або виражена деформація базальних цистерн);
- розвиток дислокационной гідроцефалії поєднується з компресією субарахноїдальних просторів.
На МРТ-зображенні має місце:
- низька контрастність внаслідок відсутності метгемоглобіну;
- гетерогенність їх структури у випадках повторних крововиливів в підгострі або хронічні субдуральні гематоми;
- помітність капсули хронічних гематом, оскільки вона інтенсивно накопичує контрастну речовину, на відміну від гігром і арахноідальних кіст;
- виявлення площинних субдуральних гематом, особливо зайшли в межполушарную щілину або поширилися базально.
В діагностиці повинні враховуватися і вторинні симптоми:
- здавлювання або медіальне зміщення конвекситальних субарахноїдальних борозен,
- звуження гомолатеральнимі бічного шлуночка,
- дислокація серединних структур,
- феномен седиментації, коли нижня частина гематоми в результаті осадження високоплотних елементів крові гіперденсівная, а верхня - з- або гіподенсівная.
Після видалення субдуральної гематоми відбувається нормалізація становища і розмірів шлуночкової системи, цистерн основи мозку і субарахноїдальних щілин.