Лікування портальної гіпертензії
Лікування портальної гіпертензії. Показання та протипоказання до операції при портальній гіпертензії
На ранніх стадіях захворювання можливо патогенетичне терапевтичне лікування, детально описане в курсі внутрішніх хвороб. При хронічному перебігу захворювання, котрий прийняв незворотній характер, з клінічними симптомами портальної гіпертензні лікування набуває характеру лише симптоматичного. У хворих з варикозно-розширеними венами пішевола і шлунка, гиперспленизмом або асцитом найбільш ефективним, а іноді і єдиним методом лікування є оперативне.
Показання та вибір методу операції. При внутрішньопечінкової портальної гіпертензні оперативне лікування показано при наявності варикозно-розширених вен стравоходу і рецидивів кровотечі з них. Цироз печінки, що протікає без розширення вен стравоходу, але з вираженими явищами гнперсплснізма або стійким асцитом, також є показанням до оперативного лікування при відсутності активного процесу в печінці. Вибір методу операції залежить від загального стану хворого, стану печінки і її функцій, висоти портального тиску, ступеня розширення вен стравоходу, змін крові н операційної знахідки (стан вен, призначених для анастомозу, ступінь васкуляризації опсрацконного поля).
При задовільному стані хворого з відносно хорошими показниками функціонального стану печінки, портальних тиском понад 350 мм вод. ст. вираженим розширенням вен стравоходу і гиперспленизмом показано накладення спленоренальний анастомозу. У хворих з різко вираженим розширенням вен стравоходу і порівняно невисоким портальних тиском (до 300 мм вод. Ст.) Можна обмежитися видаленням селезінки в поєднанні з оментопексней і перев'язкою вен кардіального відділу шлунку або перев'язкою селезінкової артерії і переміщенням селезінки в за-очеревинної простір. При цирозі печінки в асцитичної стадії, якщо тиск в грудній лімфатичній протоці значно вище, ніж про вені, в яку він впадає, може бути накладено лімфовенозна анастомоз.
Протипоказанням до оперативного лікування служить наявність прогресуючої жовтяниці і явищ гепатиту. Якщо при цирозі печінки з варикозним розширенням вен стравоходу вирішення питання про вибір методу операції представляє відомі труднощі, то СШЕ складніше воно стає при кровотечі з вен стравоходу: з одного боку, масивна кровопотсря внаслідок гіпоксемії може привести до розвитку печінкової коми, небезпека якої збільшується в залежності від тривалості кровотечі, з іншого - тяжкість хірургічного втручання на тлі крововтрати також може погіршити печінкову декомпенсацію. Істотне значення у вирішенні питання про операцію має час, що минув від початку кровотечі. Не менш складний вибір методу операції при кровотечі з вен стравоходу.
Найбільш доцільною за своєю спрямованістю операцією. мабуть, є накладення мезентеріко-кавального або спленоренальний анастомозу, однак у хворих з цирозом печінки в період кровотечі це пов'язано з великим ризиком через важкість самої операції і вихідного стану хворого. В цьому відношенні переважніше гастротомія з безпосереднім прошиванням вен стравоходу і кардії шлунка через покриває їх слизову оболонку в поєднанні або з сплснектоміей, або з перев'язкою селезінкової артерії. Хоча ці операції не є радикальними щодо попередження рецидивів кровотечі, в гострий період кровотечі вони можуть солодощі життя хворого.
При синдромі внепеченочной портальної гнпертензіі зі спленомегалією та гілерспленізмом методом вибору є спленектомія в поєднанні з оментопексней. Показання до операції складаються з наявності спленомегалії, високого портального тиску, змін кровн (лейкопенія, тромбоцитопенія). кровоточивості слизової оболонки носа, матки. Сплеіектомія при цьому варіанті найбільш виправдана, бо при видаленні селезінки знижується портальний тиск і усувається негативний вплив збільшеної селезінки на костномозговое кровотворення і ендокринну систему, а також, можливо, запобігає розвиток варикозного розширення вен стравоходу.
Абсолютним показанням до оперативного лікування хворих з синдромом внепеченочной портальної гіпертензії служить наявність варикозно-розширених вен стравоходу і рецидивів кровотечі з них. Операція показана як в холодний період, так і при гостро виниклому кровотечі. D період кровотечі немає підстав побоюватися розвитку печінкової коми, що спостерігається у хворих з цирозом печінки і обмежує активні дії хірурга. Операція на висоті кровотечі може поєднуватися з одночасним переливанням крові і гемостатичних засобів. Методом вибору у хворих з рецидивами кровотечі є спленоренальний або мезентеріко-кавальний анастомоз. У разі нездійсненності судинного анастомозу виробляють спленектомія в поєднанні з гастротомія і прошиванням вен кардії і абдомінального відділу стравоходу.
Показанням до оперативного лікування при синдромі Бадда - Кіарі служать наявність симптомів портальної гнпертензін і порушення кровообігу в системі нижньому порожнистої вени, стійкий асцит з наростаючою кахексією. Оперативне лікування протипоказане при активному тромбофлебітіческом процесі в нижньої порожнистої вени або печінкових венах, а також в стадії декомпенсації, коли є вже незворотні зміни центральної гемодинаміки. Вибір метола операції залежить від локалізації перешкоди току крові з печінки і нижньої порожнистої вени. При синдромі Бадда - Кіарі, обумовленому мембранозіим заращением нижньої порожнистої вени на рівні діафрагми, показана чреспредсердіая мембранотомія нижньої порожнистої вени. У випадках продовженого стенозу нижньої порожнистої вени на рівні печінкових вен застосовують обхідні шунтування. Один кінець судинного протеза або аутів анастомозируют з нижньої порожнистої веною нижче печінки, інший - з правим передсердям. У хворих з тотальним тромбозом нижньої порожнистої вени праву частку печінки переміщують в плевральну порожнину. Операція розрахована на освіту судинних анастомозів між печінкою і легким.