Операції при портальній гіпертензії
Причини портальної гіпертензії
Класифікація операцій при портальній гіпертензії
Сутність операцій, що проводяться при портальній гіпертензії
Список використаної літератури
Портальна гіпертензія - це патологічний стан, обумовлений підвищенням тиску в системі ворітної вени понад 200 мм вод. ст. що пов'язано з наявністю перешкоди кровотоку на різних рівнях абдомінальної венозної системи. Типовими клінічними синдромами порушеного портального кровотоку є збільшення селезінки, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка з кровотечею з них, асцит, геморой. У деяких хворих також виявляють гепатомегалию і розширення підшкірних вен живота або всього тулуба.
Портальна гіпертензія найбільш часто спостерігається при цирозі печінки. Зміна об'ємної швидкості портального кровотоку викликає значне підвищення портального тиску, що сприяє інтенсивному розвитку колатерального кровообігу. У міру формування нових анастомозів і відкриття існуючих соустий подальше наростання портальної гіпертензії сповільнюється. Розвиток колатералей в більшості випадків недостатня, часто призводить до виражених дистрофічних змін внутрішніх органів.
Причини портальної гіпертензії
Етіологічні чинники, що призводять до розвитку портальної гіпертензії, різноманітні. Провідною причиною виступає масивне пошкодження печінкової паренхіми внаслідок захворювань печінки: гострих і хронічних гепатитів, цирозу, пухлин печінки, паразитарних інфекцій. Портальна гіпертензія може розвиватися при патології, зумовленої позапечінкових або внутрішньопечінковий холестазом, вторинному біліарному цирозі печінки, первинному біліарному цирозі печінки, пухлинах холедоха і печінкового жовчної протоки, жовчнокам'яної хвороби, рак головки підшлункової залози, интраоперационном пошкодженні або перев'язці жовчних проток. Певну роль відіграє токсичне ураження печінки при отруєннях гепатотропними отрутами.
До розвитку портальної гіпертензії може призводити тромбоз, вроджена атрезія, пухлинне здавлення або стеноз портальної вени; тромбоз печінкових вен при синдромі Бадда-Кіарі; підвищення тиску в правих відділах серця при рестриктивної кардіоміопатії, констриктивному перикардиті. У деяких випадках розвиток портальної гіпертензії може бути пов'язано з критичними станами при операціях, травмах, великих опіках, ДВС-синдромі, сепсисі.
Безпосередніми разрешающими факторами, що дають поштовх до розвитку клінічної картини портальної гіпертензії, нерідко виступають інфекції, шлунково-кишкові кровотечі, масивна терапія транквілізаторами, діуретиками, зловживання алкоголем, надлишок тваринних білків в їжі.
портальна гіпертензія операція кровотік
Класифікація операцій при портальній гіпертензії
Показаннями до оперативного втручання при портальній гіпертензії є: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, спленомегалія, гіперспленізм і асцит.
Існує класифікація операцій, що виконуються при портальній гіпертензії.
I. По виду виконуваної операції виділяють наступні типи:
1. Межсосудістие анастомози: спленоренальний анастомоз; Мезентерікокавальний анастомоз; Прямий портокавальний анастомоз; Перітонеовенозного шунтування;
2. Паліативні операції: Перев'язка гілок чревного стовбура; Спленектомія: органоанастомозов: Пішеводно-кардиальная резекція і гастректомія; Операції, дренирующие черевну порожнину; Операції при триваючому кровотечі з вен стравоходу.
II. За часом виконання виділяють наступні типи операцій:
2. Операції первинної профілактики - проводяться при наявності варикозних вен і відсутності в анамнезі кровотечі, однак статистично значущої поліпшення виживаності в порівнянні з групами пацієнтів, які отримали медикаментозну терапію і ендоскопічне лікування, при цьому не відзначено. 3. Операції вторинної профілактики (елективні) - виконуються в ранні терміни після кровотечі і є найбільш перспективним методом оперативного лікування кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка при ПГ.
III. Залежно від механізму дії виділяють дві основні групи операцій:
1.Направленние на декомпресію портальної системи - шунтуючі операції.
2. припиняється приплив крові в ВРВ стравоходу і шлунка шляхом роз'єднання венозних систем ворітної і верхньої порожнистої вен - роз'єднують операції.
Протипоказаннями для оперативного втручання при ПГ є: декомпенсована портальна гіпертензія, наявність активного запального процесу в печінці, виражені прояви печінково-клітинної недостатності.
Сутність операцій, що проводяться при портальній гіпертензії
Спленоренальний анастомоз - це вид соустя між системою ворітної і нижньої порожнистої вени найбільш поширений серед інших портакавальних ангіоанастомозов.
Спленоренальний анастомоз вперше був виконаний в 1967 р Д. варені. Метод базується на створенні двох ізольованих зон тиску в черевній порожнині: низького тиску в лівій половині черевної порожнини (за рахунок відтоку крові з гастроезофагеальної області через короткі вени шлунка і ліву шлунково-сальникову вену в селезінку, а звідти через анастомоз «кінець в бік» з лівої печінкової веною в систему нижньої порожнистої вени) і високого тиску в правій половині (за рахунок збереженого мезентериального венозного припливу в ворітну вену), що перешкоджає подальшому зниженню портальної перфузії і значно розумний ьшает ймовірність розвитку післяопераційної енцефалопатії. Надалі були запропоновані анастомози між лівої шлункової і лівої нирковими венами, анастомоз «бік у бік» між нижньої брижових і нижньої порожнистої венами, анастомози з використанням аутовенозного і синтетичних вставок. Розширена селезеночная вена і лігування селезінкової артерії.
Портокавальний анастомоз - це анастомоз, який забезпечує перехід крові з ворітної вени в системи верхньої та нижньої порожнистих вен. Парціальний портокавал'ное шунтування здійснюють за допомогою анастомозів «бік у бік» і «Н»-типу малого діаметра (8-10 мм), які виконуються з будь-яким посудиною портальної системи, крім ворітної вени. При цьому типі операції з одного боку, забезпечують декомпресію портальної системи, достатню для регресії варикозу вен і профілактики стравохідно-шлункових кровотеч; з іншого - зберігають скороченої ворітної кровотік для підтримки задовільної функції печінки.
Абдомінальний парацентез - при даній операції механічно механічно асцитичної рідина з черевної порожнини через прокол шкіри в області пупка. Спеціальний клапан дозволяє здійснювати процедуру багаторазово.
Транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування полягає в створенні штучного внутрипеченочного каналу між печінкової веною і великим стволом ворітної вени і установці в нього металевого саморасправляющіхся стента. Ця методика дозволяє практично завжди зупинити кровотечу, в тому числі і рефракторное до інших видів терапії. Процедуру виконують під місцевою анестезією, її етапи включають: пункцію яремної вени, проведення катетера в середню печінкову вену, пункцію ворітної вени (голкою, проведеної по катетеру), розширення пункционного каналу балоном (за встановленим через голку провіднику), постановку стента. Основним недоліком методики є практично неминучий розвиток печінкової енцефалопатії, висока її складність і мала доступність в умовах нашої країни.
Операція М. Д. Паціори - являє собою прошивання кровоточивих вен стравоходу і кардіального відділу шлунку. З абдомінального доступу виконується гастротомія, прошивання і перев'язка вен дистального відділу стравоходу і проксимального відділу шлунка. При проведенні цього втручання рання післяопераційна летальність досить низька - до 15%. У той же час відзначається висока частота рецидивів кровотечі в ранньому післяопераційному періоді (10-20%) і протягом наступних 5 років (45-60%).
Перітонеовенозного шунтування. На очеревину накладають кісетний шов, в центрі якого роблять отвір і через нього вводять забірну трубку в черевну порожнину. Під шкірою живота і грудної клітки роблять тунель до правої ключиці. У тунелі проводять шунт, виконуючи додатковий розріз шкіри над ключицею. Виділяють внутрішню або зовнішню яремну вену і в неї вводять відвідний катетер.
Оменопаріетопексія - створення обхідних судинних колатералей шляхом підшивання великого сальника до передньої черевної стінки.
Операції, що сприяють відведенню асцитичної рідини - перитонеальному-венозне шунтування (клапани Левіна, Денвера), лімфовенозна анастомоз.
Радикальні операції (видалення пухлин, кіст, тромбів, розтин абсцесів, великі резекції печінки разом з пухлиною, викорінення ураженої печінки з пересадкою здорової.
Дренування черевної порожнини. Операція Кальба (1916). В області стегнових трикутників січуть ділянки парієтальної очеревини і м'язів діаметром до 3-4 см. Лапаротомную розріз вшивають наглухо, в результаті, асцитичної рідина всмоктується підшкірної клітковиною.
Дренування черевної порожнини. РОНТА (відведення рідини в судинне русло). Велику підшкірну вену виділяють протягом 10-15 см і перетинають, периферичний кінець її перев'язують, а центральний загортають догори і вшивають в отвір очеревини над пахової зв'язкою.
У 1964 р Уалкера запропонував операцію, ідея якої полягає в роз'єднанні систем ворітної і верхньої порожнистої вен шляхом повного перетину стравоходу або шлунка з подальшим відновленням їх цілісності - трансторакальну пищеводную транссекцію з ручним езофагоезофагоанастомозом. При торакотомии досягається хороший доступ до джерела кровотечі та швидка його зупинка, проте через травматичності виконання при цій операції відзначається висока летальність (30-70%).
Спленектомія. Хоча спленектомія як самостійна операція веде до зниження портального тиску, проте це практично не впливає на розмір варикозних вен і частоту рецидиву кровотеч з них і тому не має значного клінічного ефекту. У той же час, видалення селезінки супроводжується зростанням летальності, пов'язаної з частим розвитком таких післяопераційних ускладнень, як кровотеча у черевну порожнину, абсцеси, тромбоз ворітної вени, розвиток аспленіческой геморагічної тромбоцитопенії. У зв'язку з цим показання до спленектомії як до самостійної операції при ПГ в даний час різко звужені. Вони обмежуються трьома ситуаціями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, коли хвороба проявляється в основному профузними кровотечами з варикозних вен шлунка внаслідок непрохідності селезінкової вени; 2) судинної фістули між селезінкової артерією і селезінкової веною, що приводить до ПГ внаслідок перевантаження об'ємом крові; 3) при інфантилізмі у підлітків, коли видалення селезінки великих розмірів веде до швидкої нормалізації фізичних параметрів організму.
На сьогоднішній день проблема портальної гіпертензії і її основних ускладнень - кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, а також ризик виникнення летального результату, є нагальною проблемою сучасної хірургії.
Для вирішення цього питання оперативна хірургія продовжує розробляти нові способи усунення портальної гіпертензії з якомога меншим розвитком ускладнень і успішно застосовувати сучасні методи лікування портальної гіпертензії.
Список використаної літератури
Розміщено на Allbest.ru
подібні документи
Етіологія портальної гіпертензії. Корекція водно-електролітних порушень і підтримку серцево-судинної діяльності. Лікування асциту. Ступінь компенсації активності процесу в печінці за Чайлд-П'ю. Операції гемодинамической корекції хвороби.
Класифікація портальної гіпертензії. Основні причини розвитку предпеченочной, внутрішньопечінкової і постпеченочную портальної гіпертензії. Підвищення опору відповідної ділянки судинного русла. Порушення відтоку в системі ворітної вени.
Поняття портальної гіпертензії як синдрому підвищеного тиску в системі ворітної вени. Симптоми портальної гіпертензії, супутні захворювання. Цироз печінки як одна з причин виникнення захворювання, його епідеміологія, класифікація і патогенез.
Формування колатеральногокровообігу через портокавальние анастамози при портальній гіпертензії. Варикозне розширення вен стравоходу (ВРВП) внаслідок портальної гіпертензії. Ендоскопічні і ендоваскулярні методи зупинки кровотечі з ВРВП.
Предпеченочной блок: цироз печінки, кісти і пухлини печінки, ехінококоз, фрожденний фіброз. Ускладнення портальної гіпертензії: печінкова енцефалопатія, асцит, варикозне розширення вен стравоходу, черевної стінки, прямої кишки. Лікування даного захворювання.
Хронічне прогресуюче захворювання печінки людини. Значне зменшення числа функціонуючих гепатоцитів, перебудова структури паренхіми і судинної системи печінки з подальшим розвитком печінкової недостатності і портальної гіпертензії.
Запалення жовчного міхура. Головні симптоми при гострому холециститі. Рак жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток. Синдром портальної гіпертензії. Гострий набряк і кісти підшлункової залози. Клінічні прояви хронічного панкреатиту.
Визначення симптоматичної (вторинної) гіпертензії. Поширеність захворювання, класифікація, етіологія, патогенез. Ниркові гіпертензії: реноваскулярні, при інтерстиціальному нефриті, при паренхіматозних ураженнях. Захворювання паренхіми нирок.
Вивчення причин і методів діагностики полиурии, під якою розуміють збільшення добового діурезу до 3 літрів і більше. Характеристика синдрому Фанконі, який проявляється генералізованою проксимальної тубулопатій. Діагностика артеріальної гіпертензії.
Головні симптоми гіпертензії. Її основні типи та причини. Можливі ускладнення артеріальної гіпертензії. Ретинопатія як ущільнення стінки судин внутрішньої частини ока - сітківці. Медикаментозне та немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії.