Критерії діагностики псоріатичного артриту
Ступінь активності характеризує запальний процес як в області суглобів, так і з боку інших органів і систем і визначається за критеріями, запропонованими для ревматоїдного артриту.
I. Мінімальна ступінь активності проявляється незначними болями при русі. Ранкова скутість відсутня або її тривалість не перевищує 30 хв. ШОЕ не підвищена (не більше 20 мм / год), температура тіла нормальна. Ексудативні прояви в області суглобів відсутні або злегка виражені. Інших запальних симптомів не виявляється.
II. Помірна ступінь активності передбачає болю в спокої і при русі. Ранкова скутість триває до 3 год. В області суглобів визначаються помірні, нестійкі ексудативні симптоми. ШОЕ в межах 20-40 мм / год, значний лейкоцитоз і паличкоядерних зрушення. Температура тіла частіше субфебрильна.
III. Максимальний ступінь активності характеризується сильними болями в спокої і при русі. Ранкова скутість триває більше 3 ч. Виражені ексудативні явища спостерігаються в області періартікулярно тканин. ШОЕ вище 40 мм / год. Висока температура тіла. Значне підвищення рівня біохімічних лабораторних показників (сіалові кислоти, СРВ, фібриноген та ін.). Можливий розвиток ремісії запального процесу, особливо при моноолігоартрітіческом варіанті суглобового синдрому і обмеженому вульгарному псоріазі.
Лабораторні показники. Лабораторні зміни при псоріатичний артрит неспецифічні і відображають ступінь активності запального процесу. При помірній і максимальному ступені активності запалення визначаються анемія, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, відзначається поява СРВ, диспротеїнемія зі збільшенням глобулінів за рахунок α- і γ-фракцій і ін. У 20% пацієнтів визначається гіперурикемія, яка показує вираженість шкірних змін і практично ніколи не супроводжується клінічними симптомами подагри. В 5-10% випадків псоріатичного артриту виявляється позитивний тест на Україні в невеликих (не вище 1/64) титрах.
У пацієнтів з остеолітичних варіантом ураження суглобів виявляється порушення агрегаційну властивостей еритроцитів, що приводить до підвищення в'язкості крові, зниження гематокриту).
У разі злоякісної форми псоріатичного артриту виявляються дуже виражені відхилення від норми неспецифічних ознак запалення і значні зміни імунологічних показників: гіпергамаглобулінемія вище 30%, збільшення концентрації імуноглобулінів класів А, G і Е, що циркулюють імунних комплексів, поява неспецифічних (антинуклеарних фактор, ревматоїдний фактор) і специфічних (до клітин рогового і зернистого шарів епідермісу) антитіл і ін. При дослідженні синовіальної рідини виявляють високий ци тоз (до 15-20 х 104 / мл) з переважанням нейтрофілів. Муціновий згусток пухкий, розпадається.
Рентгенологічні ознаки псоріатичного артриту. Рентгенологічна картина псоріатичного артриту має ряд особливостей. Так, остеопороз, характерний для багатьох захворювань суглобів, в разі псоріатичного артриту виявляється тільки при Мутілірующий формі. Для псоріатичного артриту характерно розвиток ерозійних змін в області дистальних міжфалангових суглобів. Ерозії, що утворилися по краях суглоба, в подальшому поширюються до його центру. При цьому відбувається сточування верхівок термінальних і середніх фаланг з одночасним витончення діафізів середніх фаланг, а друга суглобова поверхня деформується у вигляді угнутості, що створює рентгенологічний симптом «олівці в склянці», або «чашка з блюдцем».
Рентгенограма пальців руки при псоріатичний артрит
Патогномонічні для псоріатичного артриту розвиток ерозивного процесу з анкилозірованієм в декількох суглобах одного і того ж пальця ( «осьовий поразки»). Характерними рентгенологічними ознаками є проліферативні зміни у вигляді кісткових розростань навколо ерозій кісток біля основи і верхівок фаланг, а також в області прикріплення до кісток зв'язок, сухожиль і капсул суглобів (періостит). Остеоліз кісток, складових суглоб, є відмінною рисою Мутілірующий форми псоріатичного артриту. Розробці піддаються не тільки епіфізи, але також і діафізи кісток суглобів, залучених в патологічекіх процес. Іноді поразка зачіпає не тільки все суглоби кистей і стоп, але і діафізи кісток передпліччя.
Рентгенологічні ознаки псоріатичного спондилита проявляються у вигляді вертебральних і паравертебральних несиметричних грубих оссіфікати, що створюють симптом «ручки глечика» -, анкилозов міжхребцевих суглобів. Іноді рентгенологічні зміни хребта не відрізняються від характерних для виразкової хвороби шлунку. Сакроілеїт при псоріатичний артрит частіше буває асиметричним (одностороннім). Якщо відзначаються двосторонні зміни, то вони мають, як правило, різний ступінь вираженості.
Однак можливий розвиток сакроилеита, схожого з таким при анкілозуючому спондилоартриті.
Рентгенологічно стадію ураження периферичних суглобів визначають по Штейнброкеру, а крижово-клубових суглобів - по Келлгрену. При наявності спондилоартрита вказують його ознаки (сіндесмофіти або параспінальних оссіфікати, анкілози міжхребцевих суглобів).
Ступінь функціональної недостатності суглобів і хребта оцінюють за прийнятим у вітчизняній ревматології принципом. Виділяють три ступені недостатності функції суглобів залежно від збереження або втрати здатності до здійснення професійної діяльності та самообслуговування.
Різні форми псоріатичного артриту комплексно відображають основні риси патологічного процесу, ступінь його тяжкості, ступінь прогресування кістково-хрящової деструкції, наявність і вираженість системних проявів, функціональний стан опорно-рухової та інших систем організму.
Важка форма характеризується генералізованим артритом, анкілозивний спондилоартрит з вираженою деформацією хребта, множинним ерозивні артрит, лизисом епіфізів кісток в двох і більше суглобах, функціональною недостатністю суглобів II або III ступеня, вираженими загальними (лихоманка, виснаження) і вісцеральними проявами з порушенням функцій уражених органів, прогресуючим перебігом ексудативного або атипового псоріазу, максимальним ступенем активності запального процесу протягом трьох послідовно тільних місяців і більше. Діагностування такої форми вимагає наявності хоча б двох з перелічених вище ознак.
Звичайна форма характеризується запальними змінами в обмеженому числі суглобів, наявністю сакроилеита і (або) поразкою верхніх відділів хребта, але без його функціональної недостатності, деструктивними змінами в одиничних суглобах, помірної або мінімальним ступенем активності запального процесу, повільно прогресуючим перебігом, системними проявами без функціональної недостатності органів, обмеженим або поширеним вульгарним псоріаз.
Злоякісна форма розвивається виключно у чоловіків молодого (до 35 років) віку з наявністю пустулезного або ерітродерміческого псоріазу. Відрізняється особливо тяжким перебігом з тривалою лихоманкою гектического характеру, швидким зниженням маси тіла до кахексії, генералізований артритом з вираженим ексудативним компонентом, спондилоартритом, генералізованою лімфаденопатією і численними вісцеритами. Ця форма псоріатичного артриту погано піддається лікуванню, характеризується парадоксальною реакцією на протизапальну терапію (в тому числі і глюкокортикостероїдами) і вкрай несприятливим прогнозом, нерідко закінчуючись летально.
Псоріатичний артрит в поєднанні з дифузними хворобами сполучної тканини, ревматизм, хворобою Рейтера, подагрою. Поєднані форми хвороби зустрічаються рідко, але самим рідкісним варіантом є поєднання псоріатичного артриту на системний червоний вовчак.
Приклади клінічних діагнозів:
- Псоріатичний артрит, поліартрітіческій варіант з системними проявами (амілоїдоз нирок, термінальна ниркова недостатність), важка форма. Поширений вульгарний псоріаз, прогресуюча стадія. Активність III. Стадія III. Функціональна недостатність суглобів II ступеня.
- Псоріатичний артрит, спонділоартрітіческій варіант з системними проявами (аортит, лівобічний передній увеїт), важка форма. Долонно-підошовний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія. Активність III. Стадія II Б. Двосторонній сакроілеіт IV стадії, множинний сіндесмофітоз. Функціональна недостатність суглобів III ступеня. Долонно-підошовний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія.
- Псоріатичний артрит, дистальний варіант, без системних проявів, звичайна форма. Активність II. Стадія III. Функціональна недостатність суглобів I ступеня. Обмежений вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія.
Діагностика. Псоріатичний артрит має ряд характерних ознак, які ще в 1974 р були згруповані D. Mathies в діагностичні критерії і залишаються актуальними до теперішнього часу.
Діагностичні критерії псоріатичного артриту (Mathies D. 1974):
- Поразка дистальних міжфалангових суглобів пальців.
- Одночасне ураження п'ястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального і дистального міжфалангових суглобів, «осьовий поразки».
- Раннє ураження суглобів стоп, в тому числі великого пальця.
- Болі в п'ятах (подпяточний бурсит).
- Наявність псоріатичних бляшок на шкірі або типове для псоріазу зміна нігтів (підтверджується дерматологом).
- Псоріаз у найближчих родичів.
- Негативні реакції на РФ.
- Характерні рентгенологічні дані: остеолізис, періостальних накладення. Відсутність епіфізарного остеопорозу.
- Клінічні (частіше рентгенологічні) симптоми одностороннього сакроилеита.
- Рентгенологічні ознаки спондиліту - грубі паравертебральні оссіфікати.
Діагностичне правило: діагноз достовірний при наявності трьох критеріїв, один з яких повинен бути 5-му, 6-м або 8-м. При наявності Україна необхідно п'ять критеріїв, серед яких обов'язково повинні бути 9-й і 10-й.
хвороби суглобів
В.І. Мазуров