Клініка аортального стенозу
Клініка аортального стенозу. діагностика
Класичними суб'єктивними ознаками аортального стенозу є стенокардія, синкопальні стани і симптоми СН (задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, набряки і т.д.). При відсутності симптомів виживаність серед хворих з аортальним стенозом мало відрізняється від виживання в популяції в цілому.
Однак при появі перших суб'єктивних ознак захворювання крива виживання драматично змінюється; при цьому смертність збільшується до 2% в місяць, так що 3/4 всіх хворих з аортальним стенозом помирають протягом перших 3 років після появи симптомів, незважаючи на адекватну терапію.
Аортальний стеноз зазвичай розпізнається за наявністю характерного грубого систолічного шуму вигнання, який проводиться на судини шиї. При різко вираженому стенозі максимальна інтенсивність шуму доводиться на ранню частину систоли, у міру прогресування ступеня стенозу пік шуму зміщується на більш пізню фазу систоли.
Хвиля каротидного пульсу стає затриманої за часом і зниженою по амплітуді, оскільки стенозірованной клапан «поглинає» частина енергії потоку крові під час проходження крові через звужений отвір. Верхівковий поштовх посилений. Якщо однією рукою пальпувати цей верхівковий поштовх, а інший - затриману хвилю каротидного пульсу, то можна виявити динамічний доказ існування обструкції між ЛШ і системної циркуляцією.
При важкому аортальному стенозі амплітуда руху стулок АК різко знижена; в зв'язку з чим аортальний компонент II тону різко знижується, що проявляється ослабленням гучності II тону над аортою. При наявності синусового ритму зазвичай виявляється патологічний IV тон серця, обумовлений порушенням наповнення утолщенного і непоступливого ЛШ.
Як ЕхоКГ використовується для оцінки пацієнта з аортальним стенозом? В даний час ЕхоКГ грає ключову роль в розпізнаванні й оцінці ступеня тяжкості аортального стенозу. При важкому аортальному стенозі структури клапана безпеки кальцинованої і малорухомими.
За допомогою ЕхоКГ можна оцінити вираженість гіпертрофії ЛШ, а також наявність і вираженість дисфункції ЛШ. Оскільки потік = площа перетину х швидкість, то для підтримки обсягу кровотоку при зменшенні площі перетину отвору аортального клапана швидкість потоку крові повинна зростати. Це прискорення кровотоку на рівні аортального отвори розпізнається за допомогою доплерівської ЕхоКГ.
В цілому якщо у пацієнта є характерні симптоми, а при ЕхоКГ виявляється важкий аортальний стеноз, то наявна симптоматика пов'язана саме з пороком серця. Однак слід мати на увазі, що наведені тут критерії є лише рекомендованими ознаками тяжкості пороку, і деякі пацієнти можуть бути винятком із загального правила.
Які ще методи дослідження використовуються для оцінки аортального стенозу? Як вже зазначалося вище, наявність або відсутність клінічної симптоматики є ключовою детермінантою результату, хоча у деяких пацієнтів встановити детальний анамнез захворювання не представляється можливим. У таких випадках дуже корисно звернути увагу на об'єктивні ознаки порушення діяльності серця (наприклад, зниження толерантності до навантаження).
Незважаючи на те що проба з фізичним навантаженням ніколи не повинна проводитися у пацієнта з клінічно вираженою аортальним стенозом, у пацієнтів з неясним анамнезом вона може виявитися дуже корисною для отримання об'єктивних доказів наявності клінічних симптомів. Майже у 1/3 хворих з аортальним стенозом на початку проведення проби навантаження можуть з'явитися характерні ознаки захворювання. Цей феномен свідчить про недооцінку хворим були раніше симптомів або про зміну пацієнтом свого способу життя для того, щоб уникнути їх появи. Здатність навантаження проба у таких хворих, якщо така проводиться, повинна виконуватися під ретельним лікарським контролем.
Визначення рівня натрійуретичний пептид може також виявитися досить корисним для оцінки стану пацієнта з аортальним стенозом. Доведено, що МНУП звільняється з міокарда при розтягуванні саркомера, що забезпечує резерв переднавантаження. Тому підвищення рівня цієї речовини в крові вказує на серцеву декомпенсацію, що у хворого з аортальним стенозом розглядається як загрозливий ознака. Разом з тим немає єдиної думки про те, який саме рівень МНУП в крові може служити показанням для протезування клапана.