Обстеження пацієнтів з аортальним стенозом
Нерідко діагноз ставлять при виявленні систолічного шуму під час звичайного фізикального обстеження або на підставі змін, виявлених при проведенні ЕхоКГ, виконуваної з іншої причини. Аортальний стеноз прогресує поступово. Симптоми зазвичай маніфестують між 2-й і 4-й декадою при ревматичному стенозі АК, 5-й і 6-й декадою - у пацієнтів з двостулкових клапаном, 7-й і 8-й декадою - при захворюванні дегенеративної етіології.
Найбільш частий початковий симптом - задишка при фізичному навантаженні і стомлюваність. Задишка при фізичному навантаженні, як правило, пов'язана зі збільшенням КДД в ЛШ внаслідок його гіпертрофії і (або) систолічної дисфункції. Стенокардія при навантаженні виникає в результаті збільшення потреби гіпертрофованого міокарда в кисні, що поглиблюється зниженням кровотоку при стенозі вінцевих артерій. Це неточний індикатор ішемії, так як ІХС може бути присутнім у 25% пацієнтів без стенокардії та у 40-80% пацієнтів зі стенокардією.
Непритомність і запаморочення також виникають при навантаженні, коли збільшення тиску в ЛШ стимулює барорецептори, розташовані в ЛШ і запускають виникнення артеріальної гіпотензії, зниження венозного повернення і брадикардію. Надалі задишка може прогресувати і маніфестувати картиною явною СН. Аортальний стеноз можна виявити при обстеженні з приводу ХСН неясної етіології.
Крім прогресуючого погіршення стану, може розвинутися гостра декомпенсація, викликана ФП. У цьому випадку порушується систола передсердь, яка вкрай необхідна для харчування гіпертрофованого міокарда. Інші фактори включають лихоманку, анемію і ендокардит, що приводить до виникнення гострої недостатності АК, погано переносять при маленькому гіпертрофованому шлуночку.
У пацієнтів старшого віку буває складно отримати чітке опис симптомів і часу початку хвороби. У таких хворих часто відзначають атиповий перебіг захворювання, причому найбільш частою скаргою служить стомлюваність. У пацієнтів з низькою фізичною активністю нерідко складно інтерпретувати задишку при фізичному навантаженні. Нарешті, симптоми можуть бути пов'язані з супутнім захворюванням.
фізикальне обстеження
При вираженому аортальному стенозі збільшення часу викиду крові з ЛШ через звужений отвір клапана виражається в повільно наростаючому тиску в аорті і зменшенні УО, що призводить до виникнення слабкого пульсу малої амплітуди. Проте, ці ознаки можуть бути відсутніми у пацієнтів з підвищеною жорсткістю артерій (наприклад, у літніх).
Виникнення шуму пов'язано з градієнтом тиску і швидкістю кровотоку. Він має вигляд "крещендо-декрещендо", чути в середині систоли і при важкому стенозі пізно досягає максимуму, так як при більш вираженому стенозі максимальний градієнт реєструють пізніше (під час систоли). Шум, зазвичай різкий і скреготливий на підставі, передається на сонні артерії. Він часто поширюється до верхівки у вигляді пронизливого високого шуму, що імітує мітральнийнедостатність.
Диференціальна діагностика мітральноїнедостатності заснована на часу виникнення шуму: при аортальному стенозі він не має ранніх систолических компонентів. Інтенсивність шуму залежить від вираженості обструкції, але це не можна вважати чітким діагностичним ознакою, так як шум може бути тихим при малому серцевому викиді (наприклад, у огрядних хворих або пацієнтів з легеневими захворюваннями). При шумі високої інтенсивності можна пропальпувати тремтіння. При вираженому аортальному стенозі II тон серця може бути парадоксально розщеплений або, частіше, одиночним через погану чутності аортального компонента, пов'язаної з ригідністю потовщених стулок.
Зникнення II тону над аортою типово для вираженого аортального стенозу, хоча не служить його абсолютною ознакою. Клацання викиду (вигнання) можна почути після I тону на підставі серця у пацієнтів з мобільними стулками, і, на відміну від легеневих клацань, він не змінюється при диханні. Нарешті, часто виникає IV тон на верхівці, пов'язаний з потужним скороченням передсердь.
Фізикальне обстеження може вводити в оману лікаря при обстеженні пацієнтів з низьким викидом, оскільки у них відсутня повільне збільшення пульсу. Шум може ставати тихіше або навіть зникати, і аускультація часто зводиться до вислуховування тихого шуму функціональної недостатності МК і III тону на верхівці серця.
Рентгенографія грудної клітини
Загальні контури серця і розподіл судинного легеневого малюнка зазвичай відповідають нормі (крім випадків серцевої декомпенсації). Часто визначають постстенотіческое дилатацію висхідної аорти. Практично у всіх дорослих з вираженим аортальним стенозом визначають кальцифікацію клапана. Проте для її виявлення може знадобитися рентгеноскопія.
Гіпертрофію ЛШ з аномаліями реполяризації або без них виявляють приблизно у 80% пацієнтів з вираженим аортальним стенозом. Інші неспецифічні ознаки: збільшення ЛШ, зміщення ЕОС вліво і БЛНПГ. ФП, часто виникає на пізніх стадіях, може служити ознакою супутнього ураження МК або ІХС.
ЕхоКГ - ключовий метод діагностики. Вона підтверджує існування аортального стенозу, дозволяє встановити число стулок клапана, ступінь і поширення кальцифікації клапана і розмір кільця. Для оцінки вираженості стенозу переважно використання допплеровской ЕхоКГ.
Клінічна оцінка тяжкості аортального стенозу в основному базується на вимірюванні максимальної швидкості кровотоку, середнього трансаортального градієнта і площі клапана з використанням рівняння безперервності (рис. 1). Основним фактором обмеження максимальної швидкості вигнання і градієнтів трансвальвулярного тиску служить їх залежність від швидкості течії крові. Крім того, при зменшенні діаметра аорти менше 30 мм, рідко що виявляється в дорослому популяції, в оману може вводити феномен відновлення тиску. АТ через супутні зміни трансвальвулярного кровотоку може побічно впливати на оцінку тяжкості захворювання.
Таким чином, в ідеалі вираженість стенозу слід визначати в умовах нормотензії. Вимірювання площі клапанів також може бути неточним. Отже, для прийняття рішення площа клапана слід оцінювати в комбінації зі швидкістю вигнання, градієнтом тиску, функцією шлуночків і функціональним статусом.
Мал. 1. Визначення площі кальцифікації аортального клапана з використанням рівняння безперервності: рівняння безперервності засноване на принципі збереження енергії. Струм через отвір дорівнює добутку його площі на інтеграл швидкості за часом.
ПАК - площа АК (см2);
ППС - площа поперечного перерізу;
ЛЖВТ - вихідний тракт ЛШ;
ІСВ - інтеграл швидкості за часом.