Інфекційні ускладнення вогнепальних поранень (частина 1)
Всі вогнепальні рани первинно забруднені різними мікробними асоціаціями, в тому числі анаеробними. Незашітим рана заживає вторинним натягом з утворенням грануляцій. До розвитку ранової інфекції привертає накладення первинних швів після нерадикально виробленої хірургічної обробки. Нерадикально вироблена хірургічна обробка вогнепальної рани характеризується недостатньо раціональним розтином рани, залишенням нерозкритими фасциальнихфутлярів, нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, осколків снарядів, вільних кісткових уламків, а також поганим гемостазу. Розвиток гнійної ранової інфекції може вести вираженої деформації кінцівок. Мають значення також порушення не тільки загальної захисної реакції організму, але і місцевого ранового імунітету, коли змінюється сприйнятливість тканин до мікрофлори. Її склад, а також кількість мікробів в рані грають важливу роль у виникненні та перебігу інфекційного процесу.
Видовий склад мікрофлори рани часто змінюється. Близько 80% мікробів, висіяних з рани, є антибіотикостійкими. Демаркаційний бар'єр, утворений на кордоні живих і мертвих тканин, часто перешкоджає поширенню мікробів углиб живих тканин і призводить до обмеженого нагноєння з подальшим поступовим загоєнням рани вторинним натягом.
Присутність мікробів в рані, загоюються вторинним натягом, завжди таїть небезпеку поширення інфекції за лінію демаркационного запалення в життєздатні тканини по ходу раневого каналу і створює загрозу прогресування гнійно-запального процесу з розвитком як місцевої, так і загальної гнійної інфекції. В системі комплексного лікування ранової інфекції провідне значення має хірургічне втручання.
Раневая інфекція - інфекційний процес, що розвивається в живих тканинах, що оточують рану, під впливом мікробів, що проникли в неї в момент поранення і через деякий час супроводжується пошкодженням і загибеллю клітинних структур з формуванням нових вогнищ некрозу і клінічно вираженою загальною реакцією організму.
Варіанти (в залежності від рівня пошкодження):
- Клітинний і тканинний (первинні осередки пошкодження).
- Органо-системний (органи і системи на дистанції від первинного вогнища).
- Організменний (генералізовані форми інфекції, що вражають організм в цілому).
- Аеробне (гнійна) інфекція
а) нагноєння рани
б) раневая інфекція
- абсцес раневого каналу, порожнини, органу;
- навколоранева флегмона (в формі целюліту, міозиту, фасциита, оститу або їх поєднань).
- гнійний затекло.
б) полімікробні (синергічні) інфекції.
а) м'яких тканин (що виникли внаслідок тривалого існування гнійних порожнин, що містять кісткові і / або м'якотканні секвестри; чужорідні тіла).
б) пролежні (що виникли внаслідок тривалого порушення трофіки тканин).
- Хронічна раневая інфекція (відкриті, закриті і Свищева форми):
- Хронічні полімікробні інфекції:
а) прогресуюча синергетична бактеріальна гангрена;
б) хронічна пробуравлівают виразка.
ІІ. Вісцеральні інфекційні ускладнення - розвиваються на дистанції від первинного вогнища.
- ЦНС: (менінгіт, енцефаліт, менінгоенцефаліт)
- Органи дихання: (трахеобронхіт, пневмонія)
- Серцево-судинна система: (тромбофлебіт, міокардит, ендокардит).
- Шлунково-кишковий тракт: (панкреатит, холецистит).
- Сечовидільна система: (нефрит, пієлонефрит, цистит, уретрит)
- Системні ураження сполучної тканини: (плеврит, синовіїт, поліартрит, асцит, перикардит).
ІІІ. Генералізовані інфекційні ускладнення - втрата організмом здатності локалізувати і придушити збудників ранової інфекції за межами інфекційного вогнища.
- Сепсис.
- Важкий сепсис (в т.ч. розлитої перитоніт).
- Септичний шок.
Розвиток інфекційного ускладнення
- Наявність в області рани п'яти класичних ознак запалення: біль, гіперемія, набряк, підвищення температури, порушення функції.
- Маніфестація синдрому системного запального процесу (ССЗВ).
- Поєднання перших і других ознак. Перший варіант клінічних проявів відповідає місцевим інфекційних ускладнень. При другому необхідна діагностика конкретної форми вісцеральних інфекційних ускладнень, і висока ймовірність розвитку сепсису.
Третій варіант однозначно характеризується як сепсис.
Допомога на етапах медичної евакуації
- Запобігання вторинного мікробного зараження.
- Усунення ішемії тканини навколо рани.
- Запобігання поширенню та придушення збудників в рані.
У жовтій зоні для профілактики ранової інфекції особливо важливими є:
- Накладення асептичної пов'язки за допомогою ізраїльського бандажа або ІПП.
- Застосування щадять способів зупинки кровотечі з максимальним збереженням кровотоку в дистальних ділянках кінцівок.
- Транспортна іммобілізація, в т.ч. при пошкодженнях м'яких тканин.
- Пероральний прийом антибіотиків з індивідуальної аптечки.
Перша лікарська допомога
(Заходи, спрямовані на попередження інфекційних ускладнень поранень):
- Виправлення або зміна збилися асептичних пов'язок.
- Паравульнарние новокаїнові блокади з вищими разовими дозами антибіотиків.
- Заміна джгута на інший спосіб тимчасової зупинки кровотечі для зниження ішемії кінцівки.
- Іммобілізація пошкодженої кінцівки табельними засобами (гіпсові лонгет, шини).
Хірургічні методи лікування місцевих інфекційних ускладнень поранень:
- Вторинна хірургічна обробка (ВХО) рани (по вторинним показаннями).
- Повноцінне дренування.
- Раннє закриття поверхні рани.
Особливості ВХО рани:
- Застосування при хірургічній обробці ран, ускладнених інфекцією, загального або регіонарного знеболювання.
При великих інфікованих ранах місцева анестезія не може створити знеболювання, достатнього для видалення всіх нежиттєздатних тканин, дренування рани, фасціотоміі і накладення швів.
Обсяг висічення визначається:
- Кордонами некрозу.
- Кордонами гнійного серозного запалення.
- Видом і функціональною значущістю уражених тканин.
- Анатомічної і функціональної доцільністю.
- Можливостями збереження тканин, уражених рановий інфекцією, за допомогою консервативного лікування.
- Станом пораненого.
Підлягають безумовному видалення крім мертвих тканин уражені інфекційним процесом щільна сполучна тканина (ділянки сухожиль, фасцій), хрящова тканина і кістка. Інфекційний процес в цих тканинах консервативними способами зупинити не можна.
- Максимальне усунення умов для колонізації і розмноження мікроорганізмів, придушення збудників ранової інфекції шляхом:
а) створення тканинних бар'єрів (шкірних, м'язових) між зовнішнім середовищем і тканинами зі слабкою стійкістю до інфекції.
б) ретельно гемостазу із запобіганням освіти гематом, замкнутих просторів. Необхідно гранично ощадне ставлення до шкіри і прагнення при першій можливості до відновлення шкірного покриву.
- Прагнення до раннього закриття ран. Неодмінною умовою припинення місцевого інфекційного процесу є відновлення покривних тканин як бар'єру між зовнішнім і внутрішнім середовищем.
- Дренування ран при ВХО:
Пасивне дренування - використання марлевих тампонів і трубчастих дренажів різних діаметрів. Застосовується лише при лікуванні ран з мінімальними ознаками ранової інфекції. Для лікування ран, ускладнених ранової інфекцією, методи пасивного дренування малоефективні і нерідко завдають прямої шкоди пораненому, тому що швидко супроводжуються припиненням відтоку ранового внаслідок фізично-хімічних властивостей гною.
Активне дренування. Полягає в поєднанні:
- Аспірації виділень з рани порожнини.
- Постійне промивання порожнини і рани.
- Прямий вплив на ранову мікрофлору і стінки рани порожнини за допомогою вводяться антибіотиків, антисептиків і протеолітичних препаратів. Найбільш ефективні при лікуванні гнійної рани силіконові двопросвітні трубчасті дренажі або кілька однопросветному дренажів, що забезпечують активне дренування.
Поєднання всіх трьох елементів активного дренування є найкращим, але вимагає спеціального оснащення. У військово-польових умовах найбільш простим і зручним є тривале активне дренування «проточним способом» або вакуумний дренаж по Редон.
При будь-якому способі дренування трубку слід поміщати точно по дну гнійної порожнини і виводити її через найнижчий ділянку гнійного вогнища. Важливим моментом є підведення дренуючих елементів через окремі проколи, поза шкірної рани, тому що здорові тканини більш стійкі до чужорідного тіла (дренажу) і дають менше ускладнень.
Показання до накладення швів:
- Повне очищення рани від мертвих і нежиттєздатних тканин, що досягається хірургічною обробкою інфекційного вогнища і консервативним лікуванням.
- Відсутність виражених запальних змін шкіри в окружності рани.
- Можливість адекватного зіставлення країв рани без надмірного натягу. Застосування швів після хірургічної обробки не означає накладення «глухого» шва на інфіковану рану. Необхідне поєднання шва інфікованої рани з активним дренуванням, що забезпечує повноцінний відтік виділень з рани порожнини. Якщо краї рани важко зблизити без натягу, то показана шкірна пластика місцевими тканинами або вільна пластика розщепленими клаптями.