Гостра серцева недостатність, визначення - внутрішня медицина
визначення
Гостра серцева недостатність - це раптова нездатність серцевого м'яза виконувати свою функцію забезпечення кровообігу.
Гостра лівошлуночкова серцева недостатність - це наслідок механічного перевантаження лівого шлуночка і раптового зниження скорочувальної функції міокарда при зменшенні серцевого викиду, ударного обсягу і зниження артеріального тиску.
Найчастіше виникає при інфаркті міокарда, гіпертонічний криз, гострий міокардит, ексудативному перикардиті, відриві стулок клапанів серця, мітральних і аортальних пороках і проявляється серцевою астмою, набряком легенів і кардіогенний шок.
Серцева астма виникає в результаті застою крові в малому колі кровообігу, найчастіше вночі, і характеризується нападом задухи. Відчуваються нестача повітря, задишка, серцебиття, турбує слабка сухий кашель. На огляді привертають увагу страдницький вигляд особи, положення ортопное з опущеними ногами шкіра сірувато-бліда, покрита холодним потом, акроціаноз, виражена задишка. Пульс у хворого слабкого наповнення, нерідко аритмічний. Межі серця частіше розширені вліво. При аускультації тони глухі, нерідко вислуховується ритм галопу (шлуночковий діастолічний галоп) або з'являється III тон серця, пов'язаний з швидким наповненням шлуночків. Цей низькочастотний тон прослуховується на верхівці серця і в лівій пахвовій області;
II тон над легеневою артерією посилений і роздвоєний. Артеріальний тиск поступово знижується. При аускультації в легенях визначається жорстке дихання, прослуховуються сухі, нерідко вологі хрипи. На ЕКГ - зниження амплітуди зубців Т, інтервалу ST і зміни, характерні для основної хвороби. На рентгенограмі легенів є нечіткість легеневого малюнка, зниження прозорості прикореневих відділів легень, розширення междолькових перегородок.
Набряк легенів. Характеризується підвищенням внутрішньосудинного тиску, що призводить до збільшення обсягу позасудинний рідини, порушується цілісність альвеолярно-капілярної мембрани і виходить в порожнину альвеол рідина. Далі виникають гіпоксія, гіперкапнія і ацидоз, різко виражена задишка, кашель з виділенням великої пінистого рожевого мокротиння. Положення вимушене, сидячі (ортопное), гучне дихання зі свистом, ціанотичні особа, набряклі шийні вени, холодний піт. Пульс частий, аритмічний, слабкий, ниткоподібний, артеріальний тиск знижений, тони серця глухі, часто визначається ритм галопу. У легких спочатку в нижніх відділах, а потім і над всією поверхнею вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. На ЕКГ визначаються зміни, характерні для основної хвороби. Крім того, знижуються зубець Т і інтервалу ST, наявні різні види аритмій. На рентгенограмі легень визначається симетричне гомогенне затемнення в центральних відділах, двосторонні різної інтенсивності дифузні тіні - дифузна форма; обмежені або злиті затемнення округлої форми в часточках легких - фокусна форма.
Кардіогенний шок - життєво небезпечний клінічний синдром, який виникає в результаті раптового зменшення серцевого викиду. В основі кардіогенного шоку лежить широке пошкодження міокарда лівого шлуночка, яке призводить неспроможність його насосної функції з істотним зменшенням серцевого викиду і зниженням артеріального тиску. Часта причина кардіогенного шоку - гострий трансмуральний інфаркт міокарда. Крім інфаркту міокарда, кардіогенний шок може виникати при гемодинамічно значущих аритміях, дилатаційноюкардіоміопатії, а також при морфологічних порушеннях - розрив міжшлуночкової перегородки, критичному аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії. Гемодинамічно характеризується підвищенням кінцевого діастолічного тиску лівого шлуночка (більше 18 мм рт.ст.), зменшенням серцевого викиду (серцевий індекс менше 2 л / хв / м2), підвищенням загального периферичного опору судин, зниженням середнього AT менше 60 мм рт.ст. (Див. Відповідний розділ - "Інфаркт міокарда").
Гостра правошлуночкова серця обумовлена недостатністю правий шлуночок внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії при загостренні легеневого серця, тромбоемболії судин легенів, клапанному стенозі легеневого стовбура.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це раптова закупорка артеріального русла легень тромбом (емболом), що утворився в системних венах, іноді - в правому шлуночку або правому передсерді, в результаті чого припиняється кровопостачання легеневої паренхіми. Частою причиною ТЕЛА стає гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (70% випадків). В результаті ТЕЛА, зростає легеневий судинний опір і виникає легенева гіпертензія. Розвивається гостра правошлуночкова зі зменшенням об'єму циркулюючої крові, хвилинного об'єму крові, знижується артеріальний тиск, порушується кровопостачання життєво важливих органів - мозку, серця, нирок.
У клініці ТЕЛА виділяють 3 основних синдроми
1 Гостра недостатність правого шлуночка - синдром гострого легеневого серця: а) з артеріальною гіпотонією або шоком (як правило, при масивної ТЕЛА великих гілок) б) без них (як правило, при субмасивними ТЕЛА).
Завжди супроводжується вираженою задишкою, можливий ангінозний біль за грудиною, що вимагає диференціальної діагностики з інфарктом міокарда, іноді виникає біль у правому підребер'ї внаслідок гострого розтягнення капсули печінки в зв'язку з венозним застоєм. Об'єктивно - ціаноз, у важких випадках - до "чорнильного", ознаки системного венозного застою (набухання шийних вен з позитивним венним пульсом, збільшення ЦВД, збільшення печінки, периферичні набряки), розширення серцевої тупості вправо, Правожелудочковая ритм галопу, систолічний шум відносної недостатності тристулкового клапана, акцент II тону на ЛА. Задишка і застійні хрипи в легенях, на відміну від недостатності ЛШ, відсутні. Може ускладнюватися фібриляцією передсердь внаслідок гострої дилатації правого передсердя (ПП).
2 Інфаркт легені. Супроводжується менш вираженою задишкою, кашлем, кровохарканням (не є обов'язковою ознакою), болем в грудній клітці плеврального характеру (посилюється при диханні і кашлі). На огляді - ціаноз виражений помірно, осередкове ослаблення перкуторного тону і дихання в легенях, там же можуть бути вологі хрипи і шум тертя плеври. Обидва синдроми зазвичай не поєднуються між собою. Інфаркт легені частіше спостерігається при немасивна ТЕЛА (щодо дрібних гілок). Оскільки ТЕЛА часто рецидивує, повторні "пневмонії", особливо двосторонні, повинні насторожити лікаря по ТЕЛА.
3 Так званий синдром неспецифічних малих ознак:
# 9632; незрозуміла мозкова симптоматика - непритомність, може бути неодноразово, іноді з мимовільними дефекацією і сечовиділенням;
# 9632; незрозуміле серцебиття і тахікардія, невизначене почуття здавлення в грудній клітці
# 9632; незрозумілий субфебрилітет, який не проходить під дією антибактеріальної терапії, головним чином пов'язаний З венозний тромбоз.
Залежно від ступеня обструкції легеневих судин ТЕЛА поділяють на масивну, субмасивними і немасивна. При масивної ТЕЛА, коли обструкція займає більше 50% легеневого артеріального русла, протягом характеризується гострим початком, прогресуванням клінічних ознак, розвитком дихальної та правошлуночковоюнедостатності, зниженням AT і порушенням перфузії внутрішніх органів. Вона може бути миттєвою - закінчуватися раптовою смертю, може бути циркуляторной, яка характеризується розвитком кардіогенного шоку з вираженою картиною правошлуночковоюнедостатності, і респіраторної - з вираженою задишкою, тахіпное, дифузним ціанозом.
При обструкції судин легенів від 30% до 50% розвивається субмасивними ТЕЛА. Характеризується дисфункцією правого шлуночка з вираженими ознаками (клінічними симптомами), стабільною гемодинамікою з ризиком ускладнень у вигляді гострого легеневого серця і кардіогенного шоку.
При обструкції менше 30% легеневого артеріального русла розвивається немасивна ТЕЛА. У клінічній картині менш виражена симптоматика. Може мати хід з симптомами інфаркту легенів. Виникають раптовий гострий біль в грудній клітці, кровохаркання, задишка, тахікардія, крепітація і вологі хрипи в легенях, підвищується температура тіла.