Глибокий карієс (доповідь)
Глибокий карієс утворюється при прогресуванні середнього. Деструкція і декальцинація дентину поширюються на велику глибину, зберігаючи в основному той же характер.
При хронічному перебігу процесу розрізняють зону детриту і розпаду, зону демінералізації і інвазії дентину мікроорганізмами, зони склерозированного і третинного (замісного) дентину. При цьому перераховані зони, крім останньої, можуть розташовуватися або на місці колишнього первинного і вторинного дентину, або в третинному.
При гострому перебігу процесу зони декальцінаціі і інвазії дентину мікроорганізмами найчастіше прилягають безпосередньо до пульпи зуба, зона склерозированного дентину майже не виражена.
Зміни пульпи при глибокому карієсі виражені значно і залежать від гостроти перебігу процесу. Виявляється порушення шару одонтобластів зменшення кількості рядів, поява в їх протоплазмі вакуолей, кіст. Судинні реакції пульпи виражаються в гіперемії, крововиливах, вихід плазми і, можливо, формених елементів крові в основну речовину пульпи. Порушується активність окисно-відновних ферментів тканинного дихання. Можуть відзначатися зміни в нервових волокнах у вигляді втрати осьовогоциліндра, фрагментації, але зі збереженням функції трофіки і відповіді на подразнення.
Клінічні прояви глибокого карієсу
Клініка глибокого карієсу характеризується причинними болями, переважно, від температурних подразників (більше від холодного). Межі відсутності больової реакції звужуються: від 20-25 ° до 40-45 ° С. Після видалення подразника болю припиняються.
Самі по собі порожнини в пришийковій області найбільш чутливі, так як шар дентину тонкий, вхідний отвір широке, подразники легко в них проникають. Однак досить часто в такі порожнини вростає гіперплазована ясна, що призводить до закриття входу в порожнину і "змазування" клінічної картини.
При гострому перебігу глибока каріозна порожнина на жувальній поверхні має подритие краю емалі, багато світлого розм'якшеного дентину, екскавація якого різко болюча. При хронічному перебігу вхідний отвір в каріозну порожнину широко розкрито, на дні пігментований, незначно декальцінірованний дентин. Больові відчуття не різко виражені.
Слід зазначити, що клінічні прояви і діагноз глибокого карієсу обумовлюються не абсолютною глибиною каріозної порожнини від поверхні зуба до її дна, а відстанню від її дна до пульпи зуба з урахуванням вікових відкладень вторинного дентину і замісного третинного. Тому головним критерієм для постановки діагнозу виявляєте характер больових відчуттів.
Диференціальний діагноз глибокого карієсу слід проводити із середнім карієсом і хронічним фіброзним пульпітом. Схожістю між ними є наявність каріозної порожнини і скарг на причинні болю, але при середньому карієсі болю значно слабкіше або відсутні, а при хронічному фіброзному пульпіті не припиняються після видалення подразника, продовжуючись 5-15 хв і більше. Крім того, при глибокому карієсі дані ЕОД не перевищують 10-15 мкА, а при хронічному фіброзному пульпіті 25-30 мкА. Слід пам'ятати, що електричний струм в твердих тканинах зуба поширюється уздовж структур: емалевих призм і дентинних канальців. У зв'язку з цим проведення Електроодонтометрія в зубах з великими каріозними дефектами слід проводити з дна каріозної порожнини, а не з вершини горба,
Лікування глибокого карієсу I і V класу
Лікування глибокого карієсу проводиться в одне або два відвідування в залежності від оцінки лікарем стану дна каріозної порожнини і передбачуваної реакції пульпи. При можливості повного видалення декальпінірованного дентину з дна каріозної порожнини і відсутності значної хворобливості в процесі препарування порожнини лікування може бути закінчено в одне відвідування.
При лікуванні глибокого карієсу в два відвідування лікувальна прокладка, що накладається в перші відвідини, повинна мати більш виражену протизапальну, антимікробну і знеболюючу дію і може бути приготовлена лікарем ех tempore. Таку прокладку готують у вигляді пасти на масляній основі (обленіховое, шіповніковое, гвоздикове і ін. Масла, розчини вітамінів А, Е), або на основі офіцинальними мазей (гидрокортизоновой, бутадієн, метилурациловой, індометапіновой, гепариновой і ін.). До складу цих паст можуть входити аитімікробние кошти (лізоцим, сульфаніламіди); аіестетікі (анестезин, піромекаін, лідокаїн та ін.); речовини, що активізують дентиногенез і відновлення основного речовини пульпи (гідрат окису кальцію, гліцерофосфат кальцію, гідроксиапатит, колаген, кісткове борошно, брефокость і ін.). Лікувальні прокладки такого типу накладаються на 1-2 тижні і закриваються тимчасовою пломбою з дентин-пасти, віноксола або фосфатного цементу. У друге відвідування за відсутності скарг пов'язка і паста видаляються і замінюються прокладкою, стимулюючий дентінообразованіе, покриваються ФЦ, ВКЦ, або СИЦ і за загальними правилами зуб пломбується. Якщо в перші відвідини накладалася лікувальна прокладка, що не гнітюча пластичну функцію пульпи, то в друге відвідування можна її не видаляти, замінивши тимчасову пломбу на постійну.
Слід пам'ятати, що при пломбуванні композитами неприпустимо присутність гвоздичної масла в лікувальній прокладці: порушується процес полімеризації композиту. У порожнинах V класу лікувальна прокладка на жировій основі, що вимагає ізоляції водним дентином, не застосовується, так як погіршує фіксацію пломби.
Етап формування порожнин I і V класів по Блеку при глибокому карієсі має деякі особливості. При значній втраті твердих тканин зуба порожнини I класу можуть мати сильно стоншені стінки, здатні перепаде при жувальних навантаженнях. Такі стінки слід вкоротити за допомогою алмазного бору або карборундових головки, а жувальну поверхню в цьому місці цілком моделювати з пломбувального матеріалу. Для збереження стінок зуба у великій порожнині ізолюючу прокладку (ФЦ, ВКЦ, СИЦ) слід доводити до рівня ДЕС, що зменшить вплив невідповідності коефіцієнта термічного розширення (КТР) амальгами або композиту і тканин зуба. У порожнинах V класу при поширенні карієсу за межі зуба слід виконувати ретенційні борозенки в дентині придесневой і протилежної їй стінках.
Лікування глибокого карієсу передніх зубів
Глибокий карієс передніх зубів найчастіше поєднується зі значним дефектом твердих тканин зуба, як на вестибулярної, так і на мовній поверхнях. Діагностика карієсу не викликає ускладнень, больові відчуття можуть бути виражені значно. Подразники вільно проникають в каріозну порожнину. Можливі скарги на кровоточивість і болючість ясенного сосочка, особливо при суміжних порожнинах. Основна скарга пацієнта - косметичний дефект.
Лікування може проводитися в один або два відвідування і має ряд особливостей. Застосування знеболювання (інфільтраційного або аплікаційного) обов'язково.
При лікуванні в одне відвідування виконуються всі етапи препарування порожнини, але вираженість їх залежить від розміру і виду дефекту твердих тканин зуба. При дефекті вестибулярної поверхні розкриття порожнини проводиться зняттям истонченного краю емалі; мовний стінка, зазвичай більш щільна і міцна, зберігається. Некротомія виконується дуже ретельно. Не можна залишати некротизований пігментований дентин. Заключна частина етапу некротоміі може виконуватися гострим екскаватором, формування порожнини кулястим бором зазвичай повторює конусоподібну форму каріозного ураження, найбільш поглиблену в напрямку до пульпи зуба. Приясенній стінка в емалі формується перпендикулярно осі зуба. Виробляти скіс Емалі в цьому місці не бажано, так як можуть бути проблеми з фіксацією матриці (міжзубний клин буде вдавлювати матрицю всередину порожнини). У дентині приясенній стінку і її перехід на дно порожнини слід проводити кулястим бором великого або середнього розміру (співвідносячи з розміром зуба і порожнини). Таким же бором слід формувати переходи з дна до інших стінок. Всередині порожнини слід уникати створення гострих кутів, так як фіксація пломби буде здійснюватися за рахунок адгезії, а при формуванні гострих кутів зростає небезпека перфорації дна порожнини.
Контур порожнини на вестибулярної поверхні повинен бути округлим, скошена емаль повинна плавно переходити на вестибулярну поверхню. Ширина скоса не менше 1-1,5 мм може бути збільшена з естетичних міркувань при пломбуванні СОМ. З боку ріжучого краю скіс робиться не менше, а на піднебінної поверхні великий скіс робити не обов'язково, так як тут він служить тільки для адгезії. В процесі препарування порожнини застосовуються для зрошення антисептичні розчини. Після медикаментозної обробки порожнини слід забезпечити її сухість. Лікувальна прокладка, яка містить гідрат окису кальцію (офіцинальний варіант), накладається в поглиблений ділянку порожнини, покривається, краще, дентинним адгезивом або СИЦ, ВКЦ, ФЦ. Емаль протравливается, промивається, висушується, зміцнюється матриця, наноситься емалевий адгезив і порожнину заповнюють композитом. При використанні еластичної матриці у вигляді стрічок пломбувальний матеріал обжимается матрицею і утримується до затвердіння пломби. При використанні профільної матриці (по типу ковпачка) її обжимання важко. Тому в залежності від конструкції матриці можуть бути варіанти. Можна, наприклад, вводити матеріал через підрізав вестибулярную або піднебінну стінку матриці моделювати поверхню пломби гладилкою. Такий спосіб прийнятний при роботі світлоотверждаємимі матеріалами з їх пошаровим полімеризацією. Підбір кольору матеріалу слід проводити обов'язково до висушування зуба і бажано при природному денному світлі. Після повного затвердіння матеріалу пломба шліфується і полірується.
Лікування в два відвідування проводиться у випадках неможливості забезпечити сухість операційного поля при пломбуванні (гіпертрофія ясенного межзубного сосочка, виражений папіліт). Після препарування каріозної порожнини і накладення лікувальної прокладки накладається тимчасова пломба, ясенний сосочок коагулюється. Застосовуються протизапальні дегидратирующие кошти. У друге відвідування видаляють пов'язку і накладають постійну пломбу.
Лікування глибокого карієсу апроксимальних поверхонь бічних зубів.
Ця поразка зуба найчастіше супроводжується скаргами і застреванием їжі, болями від різних подразників і ниючий болів після прийому їжі за рахунок травмування ясенного сосочка. Останній може гипертрофироваться і вростати в каріозну порожнину. При цьому клінічну картину глибокого карієсу слід диференціювати про такий хронічного гіпертрофічного пульпіту. За допомогою зубного дзеркала і зонда слід переконатися, що розростання грануляційної тканини пов'язано з ясенним сосочком, а не з пульпою зуба. У такому випадку рекомендується розкрити і частково обробити каріозну порожнину, забезпечивши підхід до гіпертрофованого десневому сосочку. Під аплікаційної анестезією 5% розчину дикаїну відсікають ясенний сосочок петлею діатермокоагулятора (ДК), або гострим екскаватором подальшої коагуляцією розпеченим над полум'ям спиртівки штопфером. Після такої операції каріозну порожнину закриваю дентинной пов'язкою на 3-5 днів. У друге відвідування проводять остаточну механічну обробку каріозної порожнини і пломбування за загальними правилами.
Препарування глибоких каріозних порожнин апроксимальних поверхонь бічних зубів має деякі особливості. Найчастіше всієї розвиток глибокого карієсу супроводжується порушенням межі зуба з виходом порожнини на жувальну поверхню. Розкриття і некротомія порожнини проводяться як зазвичай, а етап профілактичного розширення через великого руйнування тканин може бути відсутнім. Необхідно вивести кордону порожнини з контакту з сусіднім зубом. Найбільш складно вирішується питання формування порожнини і фіксації пломбувального матеріалу. При глибокому карієсі стінки порожнини часто стоншена, майже не маючи шару дентину. Такі стінки слід повністю видаляти або значно скорочувати алмазним бором або карборундових головкою для виключення їх отлома при жувальних навантаженнях. Створення ретенційних заглиблень і борозенок утруднено через значну втрату твердих тканин зуба. У таких випадках використання пломбувальних матеріалів, що не володіють адгезією (срібна амальгама), можливо тільки за допомогою додаткових засобів фіксації - парапульпарних штифтів (пинов).
Перед введенням постійного матеріалу має бути накладене прокладку і жорстко зміцнити матрицю для можливості ретельної конденсації постійного пломбувального матеріалу (амальгама, композит). Слід пам'ятати, що відстань від штифта до поверхні пломби повинно бути не менше 1,5 мм, що запобігає розтріскування пломби.
Пломбування порожнин II класу по Блеку для будь-якого пломбувального матеріалу неприпустимо без забезпечення сухості операційного поля, без застосування матриць або розділових металевих смужок, ретельно підігнаних до шийки зуба і щільно до неї притиснутих за допомогою дерев'яних клинів з вестибулярної і язикової поверхонь. Після зняття матриці слід за допомогою алмазних або карборундових головок закінчити моделировку жувальній поверхні відповідно анатомічної форми зуба.