Еритремія (хвороба Вакеза, істинна поліцитемія)
Справжня поліцитемія (еритремія, хвороба Вакеза, поліцитемія червона) - ІП - хронічне неопластичне мієлопроліферативному захворювання з ураженням стовбурової клітини, проліферацією трьох паростків кровотворення, підвищеним утворенням еритроцитів і, в меншій мірі, лейкоцитів і тромбоцитів. На певному етапі захворювання приєднується мієлоїдна метаплазія селезінки.
Частота справжній поліцитемії становить приблизно 1 випадкова 100 тисяч населення в рік і в останні роки має безперечну тенденцію до збільшення. Чоловіки хворіють дещо частіше жінок (1,2. 1). Середній вік хворих - 60 років, пацієнти молодше 40 років складають лише 5%.
Клінічна картина видозмінюється з плином захворювання і визначається, головним чином, стадією хвороби. У вітчизняній літературі прийнято виділяти чотири стадії ІП, які відображають патологічні процеси, що відбуваються в кістковому мозку і селезінці хворих
I - початкова, малосимптомная (5 років і більше):
селезінка не пальпується
в кістковому мозку панміелоз
судинні та тромботичні ускладнення можливі, але не часті
Зовнішні прояви захворювання - плетора, акроціаноз, ерітромелалгію (пекучі болі, парестезії в кінчиках пальців) і свербіж шкіри після миття. Збільшення МЦЕ і, отже, об'єму циркулюючої крові призводить до артеріальної гіпертензії. Якщо пацієнт і раніше страждав на гіпертонію, то відбувається підвищення артеріального тиску, гіпотензивна терапія стає неефективною. Поглиблюються прояви ішемічної хвороби серця, церебрального атеросклерозу. Оскільки МЦЕ наростає поступово, плетора, підвищення числа еритроцитів і гемоглобіну, ознаки розладу мікроциркуляції у ряду пацієнтів з'являються за 2-4 роки до моменту встановлення діагнозу.
II- ерітреміческая, розгорнута (10-15 років):
А. Без мієлоїдній метаплазії селезінки
загальний стан порушено
виражена плетора (Hb 200 г / л і більше)
тромботичні ускладнення (інсульт, інфаркт міокарда, некрози кінчиків пальців)
ерітромелалгію (болі в кінцівках і кістках)
У картині периферичної крові, крім еритроцитозу, часто присутня нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до одиничних миелоцитов, а також базофилия і тромбоцитоз. У кістковому мозку виявляється тотальна трьохпаросткова гіперплазія з вираженим мегакаріоцітоз, можливий ретикулінові миелофиброз. Але на цій стадії захворювання ще відсутня мієлоїдна метаплазія селезінки (ММС), а спостережувана спленомегалія обумовлена посиленою секвестрацією еритроцитів і тромбоцитів. Судинні ускладнення більш часті і важкі, ніж на першій стадії хвороби. У патогенезі тромбозів важливу роль відіграє збільшення МЦЕ, що приводить до підвищення в'язкості крові і уповільнення кровотоку, тромбоцитоз, а також порушення функції ендотелію. Ішемія, пов'язана з порушенням артеріального кровотоку, відзначається у 24-43% пацієнтів. Переважають тромбози судин головного мозку, коронарних і живлять органи черевної порожнини артерій. Венозні тромбози констатуються у 25-30% хворих і є причиною смерті приблизно у третини пацієнтів, які страждають ВП. Нерідкі тромбози вен портальної системи і мезентеріальних вен. У ряду хворих саме тромботичні ускладнення стають маніфестацією ВП. Справжня поліцитемія може супроводжуватися геморагічним синдромом: частими носовими кровотечами і кровотечами після екстракції зуба. В основі гіпокоагуляції лежить уповільнення перетворення фібриногену в фібрин, що відбувається паралельно зі збільшенням гематокриту, і порушення ретракції кров'яного згустку. Ерозії і виразки шлунка і дванадцятипалої кишки розглядають як вісцеральні ускладнення ВП.
В. С мієлоїдній метаплазией селезінки (ММС).
плетора виражена помірно
Наростає спленомегалія, збільшується кількість лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво стає більш вираженим. В кістковому мозку -панміелоз; поступово розвивається ретикулінові і вогнищевий колагеновий мієлофіброз. Кількість еритроцитів і тромбоцитів дещо знижується завдяки їх посиленого руйнування в селезінці, а також поступового заміщення гемопоетичних тканини фіброзної. На цьому етапі може спостерігатися стабілізація стану хворих, рівень гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів наближається до норми без лікувальних заходів.
анемічний з-м (навіть панцитопенія)
печінка, селезінка збільшені
В кістковому мозку наростає колагеновий мієлофіброз і редукується мієлопоез. В гемограмі відзначаються анемія, тромбоцитопенія, панцитопенія. У клінічній картині хвороби можуть бути присутніми анемічний і геморагічний синдроми, наростають спленомегалія і кахексія. Результатом захворювання може стати трансформація в гострий лейкоз і мієлодиспластичний синдром (МДС).
Діагностика. В даний час для встановлення діагнозу істинної поліцитемії використовують критерії, розроблені американською групою з вивчення істинної поліцитемії (PVSG). ви-
1) збільшення маси циркулюючих еритроцитів (більше 36 мл / кг для чоловіків і понад 32 мл / кг для жінок);
2) нормальне насичення артеріальної крові киснем (рО2более92%);
1) тромбоцитоз (кількість тромбоцитів более400 × 10 9 / л);
2) лейкоцитоз (кількість лейкоцитів більше 12 × 10 9 / лбез ознак інфекції);
3) активність лужної фосфатази (нейтрофілів вище 100 од. При відсутності лихоманки пли інфекції);
В даний час найважливішим діагностичним ознакою вважається характерна гістологічна картина кісткового мозку; гіперплазія клітин еритроїдного, гранулоцитарного і мегакариоцитарного паростків з переважанням еритроїдних, скупчення поліморфних мегакариоцитов (від дрібних до гігантських). Миелофиброз рідко спостерігається на момент встановлення діагнозу, але стає виразним при тривалому перебігу хвороби.
На I стадії справжню поліцитемія, що характеризується ізольованим еритроцитозом, необхідно диференціювати з вторинним еритроцитозом, який є відповіддю на будь-якої патологічний процес в організмі і може бути як істинним, так і відносним.
Відносний еритроцитоз - наслідок гемоконцентрации, тобто МЦЕ нормальна, але зменшено обсяг плазми, що спостерігається при дегідратації організму (наприклад, прийом діуретиків, поліурія у хворих на цукровий діабет, блювота і діарея), втрати великої кількості плазми при опіках.
Лікування. У початкових стадіях захворювання рекомендується використовувати кровопускання, які значно полегшують прояви плеторіческого синдрому. Методом вибору для зниження гематокриту (і гемоглобіну - до нормальних значень) є кровопускання (зксфузіі), які рекомендуються, якщо гематокрит перевищує 0,54. Мета лікування - гематокрит менше 0,42 для жінок і 0,45 - для мужчін.В сучасних умовах кровопускання можуть бути замінені еритроцитаферезу. Крім того, для полегшення кровопускань і профілактики тромботичних ускладнень хворим проводять курси дезагрегантну терапії (аспірин, реополіглюкін або ін.). Вибір методу лікування на II розгорнутої стадії ІП, мабуть, є найскладнішим завданням. Крім еритроцитозу, у пацієнтів присутня лейкоцитоз і тромбоцитоз, причому останній може досягати досить високих цифр. Деякі хворі вже перенесли будь-які тромботичні ускладнення, а ексфузіі збільшують ризик тромбозів.
При індивідуалізації терапії повинен враховуватися вік пацієнтів. Так лікування хворих молодше 50 років, без тромботичних ускладнень в анамнезі і важкого гіпертромбоцитоз (<1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.
Пацієнтам старше 70 років, з тромботическими ускладненнями в анамнезі та важким гіпертромбоцитоз показана терапія мієлосупресивними препаратами. Хворі 50-70 років без тромботичних ускладнень і важкого гіпертромбоцитоз можуть отримувати лікування мієлосупресивними агентами або кровопусканнями, хоча при останньому виді лікування може збільшуватися ризик тромботичних ускладнень.
В даний час, крім кровопускань і дезагреганти, для лікування ІП, головним чином, використовують гідроксімочевіни і альфа-інтерферон, рідше - бусульфан, за кордоном застосовують анагрелід. Препаратом вибору при наявності у хворих з ІП вираженого лейкоцитозу і тромбоцитоза може бути гидроксимочевина. Але для хворих молодого віку використання гідроксімочевіни обмежується її мутагенну і лейкозогенних дією. Крім гідроксімочевіни, широке застосування при лікуванні ІП знаходить інтерферон-альфа. По-перше, ІФ-а непогано пригнічує патологічну проліферацію і не робить лейкозогенних дії. По-друге, як і гидроксимочевина, він істотно знижує продукцію тромбоцитів і лейкоцитів. На особливу увагу заслуговує здатність ІФ-а усувати свербіж шкіри, обумовлений прийомом водних процедур.
Аспірин в добовій дозі 50-250 мг, як правило, усуває порушення мікроциркуляції. Прийом даного препарату або інших дезагрегантов з лікувальною або профілактичною метою рекомендується всім хворим ВП.
На жаль, в даний час не існує ефективного лікування для III анемічній стадії ВП. Терапія обмежується паліативними засобами. Анемічний і геморагічний синдром коригується трансфузиями компонентів крові. Повідомляється про ефективність трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин у хворих ВП у стадії миелофиброза зі спленомегалією та панцитопенией і трансформацією в гострий лейкоз або МДС. Трирічна виживаність хворих після трансплантації склала 64%.
Прогноз. Незважаючи на тривале і в ряді випадків сприятливий перебіг, IP - це серйозне захворювання і загрожує фатальними ускладненнями, скорочують тривалість життя пацієнтів. Найбільш частою причиною смерті хворих є тромбози і емболії (30-40%). У 20-50% пацієнтів в стадії постполіцітеміческого миелофиброза (III стадія ІП) відбувається трансформація в гострий лейкоз, що має несприятливий прогноз - трирічна виживаність всього 30%.