Диференціальна діагностика, серцевих шумів
ТЕМА: диференціальної діагностики.
1. Теорія освіти шумів серця
Походження шумів серця залишається предметом дискусії. Однак встановлено, що необхідною умовою виникнення шуму в поточній є перехід ломінарного (спокійного) течії крові в неломінарний, або турбулентний (з завихреннями).
Утворенню турбулентних потоків, що створюють шуми, сприяють збільшення швидкості кровотоку, зниження в'язкості крові (наприклад, при), а також вимір пометріческіх параметрів русла кровотоку, зокрема локальне звуження отворів, через які протікає кров (наприклад, при мітральному або аортальному стенозі).
Шуми з'являються лише при утворенні вихорів, що володіють достатньою енергією. На думку більшості дослідників, механізмом виникнення шуму відноситься також ефект, удар струменя крові про розташовану перпендикулярно кровотоку поверхню і виникнення періодичних коливань при обтіканні кров'ю розташованих перпендикулярно току крові невеликих утворень (хорда, фібринових нитку і ін.).
2. Класифікація шумів серця
За походженням серцеві шуми прийнято розділяти на:
1) органічні - пов'язані з органічним ураженням клапанів серця, або стінок серця (дефекти перегородок, аневризми);
2) функціональні - без органічного ураження серця.
Залежно від фази серцевого циклу, в Латерна вислуховуються шуми, останні поділяються на:
1) систолічний шуми (вислуховуємо в фазу систоли);
2) диастолические шуми (вислуховуємо в фазу діастоли);
3) систоло-діастолічний шуми.
Залежно від того, яку частину систоли займають систолічний шуми, вони поділяються на:
- пратосістолоіческіе (займають початкову частину систоли);
- мезосістоліческіе (виникають в фазу і займають середину систоли);
- преддіастоліческіе (телосістоліческіе), що займають кінцеву частину систоли;
- попсістоліческіе (голосистолічний), що займають всю систолу.
Диастолические поділяються на:
- протодиастолический (що займають початкову частину діастоли);
- мезодіастолічний, що займають середню частину діастоли;
- Пресістоліческій, що займають кінцеву частину діастоли.
При вислуховуванні шуму з діагностичною метою визначають місце найкращого вислуховування, напрямок проведення шуму, його гучність, тембер, висоту. Шум може бути коротким і тривалим, наростаючим і убутним, ромбоподібним (нарастающе-убутним) і т.д.
По висоті і тембру шум може бути грубим, ніжним, що дме, скребущим, пиляє, музичним і т.д.
3. Діагностичне значення серцевих шумів
Шуми, що виникають при органічних пороках серця, мають особливість звучання, яка відображатиме характер патології:
- систолічний шуми вислуховуються найбільш часто, тому що утворюються при найрізноманітніших захворюваннях серця: вроджених і набутих вадах серця, міокардитах, кардіоміопатії, ІХС, гіпертонічної хвороби, анемії і ін. станах;
- дістоліческого шуми, як правило, завжди пов'язані з органічною патологією серця.
Найбільш часто вони обумовлені недостатністю клапана аорти, легеневої артерії, стеноз атрио-вентрикулярних отворів, міосомах лівого передсердя;
- систоло-діастолічний шуми виникають при наявності дефекту перегородок серця або шунта між великими судинами.
Найбільш часта причина такого шуму - ОАП (відкрита артеріальна протока), аневризма синуса Вальсальви при прориві її в правий шлуночок.
Іноді виникають значні труднощі при диф. діагностиці органічних і функціональних шумів.
Для їх відмінності використовують вислуховування при фіз. навантаженні, зміні положення тіла, застосуванні фармакологічних засобів (нітрогліцерині) і ін ..
4. Класичні точки для вислуховування шуму над окремими клапанами:
- мітральний клапан - область верхівки серця;
- аортальний клапан - 2-е міжребер'ї біля правого краю грудини; в 4 міжребер'ї біля лівого краю грудини (т. Боткіна);
- клапан легеневої артерії - 2-е міжребер'ї біля лівого краю грудини;
- тристулковий клапан - у правого краю нижньої третини грудини;
- шум при ДМПП вислуховується у 2 міжребер'ї зліва від грудини, при ДМШП - в 3-му міжребер'ї.
5. Графічна запис серцевих тонів і шумів - фонокардіографія. Дозволяє отримати об'єктивну інформацію про частотної і амплітудної паратерального шуму, визначити стан їх в часі з тонами серця.
ОСНОВНІ ПИТАННЯ ТЕМИ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ОБГОВОРЕННЯ.
1. Організаційно-вступна частина. Постановка мети і завдань заняття.
2. Механізми освіти тонів і «шумів» серця.
3. Класифікація шумів серця.
4. Функціональний систолічний шум серця. Відмінність його від органічного.
5. Систолический органічний шум, причини його виникнення.
6. Шум діастоли, причини виникнення.
7. «Точки» клапанного апарату серця.
8. Інтерпретація даних фоно КГ, ЕХО-КГ при «серцевих шумах».
1. Виноградов А.В. «Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб», Т2, Стор. 763, М. 1980 г.
2. Олійник С.В. «Теорія серцевих шумів», стор. 232, М. 1961 р
3. Кассирский И.А. Кассирский Г.І. «Звукова симптоматика набутих вад серця», М. 1964 р
4. БМП, Т27, стор. 498-502.
5. «Практична кардіологія» під редакцією В.В.Горбачева, т.2, Мінськ, 997.
8. Е.І.Гаров «Керівництво по кардіології», т.4, Київ, 1982.