діафрагмальний грижі
Укладач проф. Філенко Б.П.
У сьогоднішній лекції йтиметься про діафрагмальних грижах. Ця тема обрана не випадково. Пов'язано це з тим, що однією з форм діафрагмальних гриж, а саме грижами стравохідного отвору діафрагми або її провісником - недостатністю кардіального жому, страждає практично все населення другої половини життя.
Частота народження діафрагмальних гриж перевищує 50%. Більшістю з них є грижами стравохідного отвору діафрагми. Для предметної розмови про діафрагмальних грижах необхідно згадати її будову і функцію.
Діафрагма - плоска тонка м'яз (m. Phrenicus). Складається з 2-х частин: 1. Центральна - сухожильная
2. Крайова - м'язова - складається з 3-х частин:
- - грудинная - відокремлена трикутниками Лоррея (грудинно-реберний трикутник)
- - Реброва - відокремлена трикутниками Богдалека (попереково-реберний трикутник)
- - поперекова - між трикутниками Лоррея і Богдалека
- Парна м'язово-діафрагмальна артерія (a. Musculophrenica) - гілка внутренннего грудної артерії
- Верхня диафрагмальная артерія (а. Phrenica superior)] -
- Нижня діафрагмальна артерія (a. Phrenica inferior)] - парні гілки аорти.
- 6 нижніх міжреберних артерій (a. Intercostalis).
Основні артерії - права і ліва нижні діафрагмальні.
Стравохідний отвір діафрагми утворено за рахунок правої внутрішньої ніжки діафрагми. Його ширина 1,9-3,0 см. Довжина 3,5 - 6,0 см. Товщина 0,3-1,0 см.
Іннервація здійснюється в основному двома діафрагмальними нервами, правим і лівим (n. Phrenici dextra et sinistra), утвореними з 3-5 шийних корінців. Крім цього в іннервації діафрагми беруть участь гілки 6 нижніх міжреберних нервів (nn. Intercostalis), волокна з правого і лівого діафрагмальних сплетінь (plexus diaphragmaticus).
Фізіологія. Діафрагма виконує дві основні функції:
- - Статична (опорна) - є опорою для прилеглих до неї органів черевної та грудної порожнини
- - Динамічна (рухова) - пов'язана з впливом поперемінно скорочується і розслабляється діафрагми на легені, серце і органи черевної порожнини. Вона виконує респіраторну, кардіоваскулярну і моторно-травну функції.
Діафрагма здійснює вентиляцію нижніх часток і 40-50% обсягу вентиляції верхніх часток легенів.
Скорочення діафрагми, викликаючи зменшення внутриплеврального тиску, призводить до збільшення порожнини перикарда і розширенню просвіту порожнистих вен під час вдиху, що сприяє збільшенню припливу крові в праве серце. Опускаючись, при вдиху, діафрагма діє на печінку, селезінку, судини черевної порожнини «подібно руці, що стискає губку» і сприяє відтоку венозної крові в нижню порожнисту вену. Діафрагма виконує масажує дію на шлунок, товсту кишку, які при її скороченні кілька опускаються і стискаються. При розслабленні просвіт цих органів збільшується.
Діафрагмальний грижі є найбільш поширеною хірургічною патологією грудобрюшной перепони. Вони можуть виникати внаслідок аномалій розвитку діафрагми, її отримали травматичні ушкодження а так само інших причин, включаючи вікові інволюційні зміни.
Запропоновано велику кількість класифікацій діафрагмальних гриж. Найбільш прийнятною є класифікація Б.В, Петровського, з співавт. Все діафрагмальні грижі вони ділять на дві групи:
- помилкові
- справжні
- природних отворів
- - стравохідного отвору - 70%
- - рідкісні грижі інших отворів
Клінічні прояви діафрагмальних гриж залежать від трьох основних чинників:
- Здавлення і перегинів органів черевної порожнини в грижових воротах, що випали через дефект в діафрагмі в грудну клітку.
- Компресії легкого і зміщення середостіння випали органами
- Порушення або припинення функції самої діафрагми.
Кожна з них має характерну симптоматику. Однак не виключається можливість безсимптомного періоду як при гострій, так і при хронічній діафрагмальної грижі.
При гострій травматичної діафрагмальної грижі превалюють кардіореспіраторний порушення або гастроінтестинальні симптоми (при здавленні випали органів черевної порожнини).
Хронічна травматична діафрагмальна грижа може тривало протікати безсимптомно. Потім ті ж симптоми. У всіх пацієнтів в анамнезі травма.
Лікування травматичних діафрагмальних гриж - хірургічне. Показанням до операції є небезпека обмеження.
До нетравматичним діафрагмовим грижам відносяться:
- Ретрокостостернальние (парастернальних - Морганьї-Лоррея). Виходять через грудинно-реберний трикутник.
- Люмбокостальние (Богдалека). Виходять через попереково-реберний трикутник.
Ці грижі можуть протікати безсимптомно і виявлятися випадково. Симптоми їх можуть визначатися випав в грудну порожнину органом і ступенем його здавлення в грижових воротах.
З природних отворів діафрагми найчастішим місцем виходження гриж є стравохідний отвір. Саме цей вид гриж є найбільш поширеною патологією грудобрюшной перепони.
Вперше грижа стравохідного отвору Д. була описана Morgagni в 1768 р До використання рентгенологічного методу дослідження вважалося, що грижа стравохідного отвору Д. рідкісне захворювання. В даний час відомо, що грижа стравохідного отвору Д. одне з найбільш поширених захворювань ж-к-т. Вона зустрічається в молодому віці в 1 - 10%, в літньому - від 35 до 50%, займаючи по частоті 2-3 місце серед гастроентерологічних захворювань. У жінок зустрічається дещо частіше ніж у чоловіків.
Кілька слів про анатомію стравохідного отвору діафрагми. Воно утворено головним чином правої її ніжкою, що утворює кругової мускул-сфінктер, де проходять обидва блукаючих нерва.
Стравохід фіксований в стравохідного отвору м'язовими і фіброзними утвореннями. Найбільше значення має диафрагмально-пищеводная зв'язка. Вона протистоїть тракції кардіального відділу шлунку вгору. Тонус м'язів стравохідного отвору визначає стабільність його розміру. Падіння тонусу м'язів, атрофія лівої частки печінки, зникнення жирової клітковини під діафрагмою призводять до розширення стравохідного отвору і порушення взаємини органів.
У нормі стравохід впадає в шлунок під кутом, утвореним лівої стінкою стравоходу і дном шлунка - кут Гіса. Клапан Губарєва - замикальних функція шлунка.
Найчастіше грижі виникають внаслідок інволюційних анатомічних змін тканин у осіб похилого віку.
Сприятливі фактори, що ведуть до утворення гриж різноманітні. В основі їх лежить підвищення внутрішньочеревного тиску (метеоризм, запори, вагітність, ожиріння, хр. Захворювання легенів, що супроводжуються наполегливою кашлем і ін.), Рубцево-запальне вкорочення стравоходу.
Існує велика кількість класифікацій гриж стравохідного отвору діафрагми. Найбільш відповідає вимогам клініциста, на нашу думку є класифікація запропонована Б. В. Петровського, Н.І.Каншіним, 1962 г. Все грижі стравохідного отвору діафрагми можуть запропонувати розділяти на 4 великі групи:
1. Грижі стравохідного отвору змінного (аксіального) типу. Помилкові грижі, не мають грижового мішка
- - пищеводная - зміщення в середостіння абдомінального відділу стравоходу
- - кардиальная - зміщення крім абдомінального відділу стравоходу, кардії шлунка.
- - кардіо-фундальна - зміщення абдомінального стравоходу, кардії, дна шлунка.
2. Грижі стравохідного отвору параезофагеальние типу (зміщення органу поруч зі стравоходом). Справжні грижі. Мають грижової мішок, можуть обмежуватися.
3. Гігантські грижі стравохідного отвору діафрагми
4. Короткий стравохід 1 і 2-го ступеня.
- - придбаний короткий стравохід
- - вроджений короткий стравохід.
Клініка залежить від виду грижі і глибини порушення анатомічних співвідношень.
1. Загрудинний біль - з'являється або посилюється при зміні положення тіла. Зустрічається в 98% випадків.
2. Відрижка повітрям або зригування. Зустрічається в 42% випадків.
3. Тривала дисфагія, що спостерігається протягом багатьох років. Зазвичай відзначається під час прийому рідкої їжі, холодної чи гарячої води, як поспішали прийомі їжі. Зустрічається у 31% хворих.
4. Паління за грудиною - 24,5%
6. Рефлюкс-езофагіт в результаті недостатності кардії і наявності шлунково-стравохідного рефлюксу. Зустрічається в 50-90% випадків.
Для діафрагмальної грижі характерний симптом «шнурка» - поява пекучого болю за грудиною при нахилі вперед.
Методи дослідження: рентгенографія шлунка в горизонтальному положенні або в положенні Транделенбурга; езофагоскопія, біопсія слизової стравоходу, дослідження кислотності в стравоході.
До числа ускладнень, що розвиваються у хворих грижами стравохідного отвору діафрагми відносяться: рефлюкс-езофагіт, пептичні виразки стравоходу, пептичні стриктури, кровотечі із стравоходу і грижової частини шлунка.
Лікування може бути як консервативне, так і хірургічне.
Консервативне лікування не усуває грижу. Воно спрямоване на ліквідацію явищ рефлюкс-езофагіту і попередження виникнення ускладнень.
При його проведенні вирішуються наступні завдання:
- Попередження і зменшення шлунково-стравохідного рефлюксу.
- Зниження пептичної активності шлункового соку і придушення його секреції.
- Місцеве медикаментозне вплив на запалену слизову при рефлюкс-езофагіту, гастриті грижової частини шлунка і на виразку.
- Усунення супутньої дискінезії стравоходу, шлунка, гіпертонусу воротаря.
- Лікування супутніх захворювань.
Суть консервативного лікування в наступному:
Попередження підвищення внутрішньочеревного тиску
а. Виняток важкої фізичної праці. Виняток носіння тугих ременів.
б. Часте дробове харчування. Виключення з раціону гострих, солоних, кислих страв, продуктів сприяють здуття живота (капуста, горох, пиво, газ.води).
в. Після їжі не лягати. Останній прийом їжі за 3 - 4 години до сну.
г. Не приймати продукти, що викликають багате відділення шлункового, кишкового соку.
д. Перед їжею приймати 1 ст. ложку рослинного масла для пом'якшення подразнення харчовими масами стравоходу.
е. При больових відчуттях, за 20 -30 хв. до їди приймати порошок анестезину або столову ложку 2% новокаїну.
ж. Необхідно схуднути.
з. Ліквідація запорів (чорнослив, дрібно нарізану варений буряк, магнезія, карловарская сіль) - для зниження внутрішньочеревного тиску.
і. Вазелінове масло на ніч
к. Спати напівсидячи.
Медикаментозна терапія, спрямована на зниження кислотності
а. Холинолитики - атропін, беладона, платифілін та ін.
б. Лужні мінводи (Боржомі, Єсентуки 4, Смирновская, Слов'янська, Джормук), по 0,5 склянки за 1 годину до їжі.
в. Спазмолітики (папаверин, келлин, но-шпа, галідор і ін.)
- - на зниження запалення слизової стравоходу
а. 1-2% новокаїн навпіл з гліцерином - 1 ст.л.х3 рази за 15-20 хв. до їжі.
В'яжучі та обволікаючі засоби.
а. Розчин азотнокислого срібла 0,06% - 15 - 20 кап.х 4 рази.
б. Розчин азотнокислого вісмуту 1,0 - 1,5 м х 4 рази
в. розчин паленої магнезії по 1/2 чайної ложки х 3 рази і ін.
Фізіотерапія у вигляді теплових процедур
а. Ионофорез з новокаїном на область епігастрію, грудини.
Седативні препарати, нейроплегики, антигістамінні препарати.
Консервативне лікування ефективне в середньому в 75% випадків.
Доступ для виконання оперативного лікування може бути як черезочеревинний так і торакальний.
Мета операції це усунення грижі, звуження грижових воріт, нормалізація взаємин між шлунком і стравоходом (створення гострого кута Гіса).
Способи звуження грижових воріт:
1. Хіатопластіка - ушивання грижових воріт П-образними швами зліва і праворуч від стравоходу, після його зведення в черевну порожнину. Можлива вільна пластика фасцією стегна.
2. Діафрагмокрурорафія - зшивання ніжок діафрагми ззаду від стравоходу з фіксацією малої кривизни шлунка (дає рецидиви).
3. гастропексія - фіксація шлунка після його репозиції в черевну порожнину до передньої черевної стінки. Вона поєднується зі звуженням стравохідного отвору - рецидиви.
Способи відновлення топографічних взаємовідносин області кардії: реконструкція клапана Губарєва і створення гострого кута Гіса.
Радикальним хірургічним лікуванням є таке, під час якого вдається:
- - звести і фіксувати шлунок в черевній порожнині
- - створити гострий кут Гіса
- - звузити розширене стравоходу отвір діафрагми. До них відносяться:
1. Езофагофундопексія - дно шлунка підшивають до стінки стравоходу. Другий ряд до передньої поверхні стравоходу. Т.ч. дно шлунка на 2 \ 3 охоплює поверхню абдомінального відділу стравоходу, утворюючи між ними гострий кут. Потім дно шлунка підшивають до нижньої поверхні діафрагми.
2. Фундоплікація по Ниссену - муфту утворюють дном шлунка навколо стравоходу.
З вищевикладеного випливає, що основним видом лікування гриж стравохідного отвору діафрагми є медикаментозне. При розвитку ускладнень хворий потребує лікування в хірургічному стаціонарі. Вибір характеру лікування залежить від характеру і вираженості ускладнень.