3 Лікарська тактика при вузлових утвореннях щитовидної залози
Вузлові утворення, що мали структура злоякісної пухлини, виявлялися при УЗД в незбільшених частках і перешийку щитовидної залози. Структура паренхіми в половині спостережень носила дифузно-неоднорідний характер, і лише у третини хворих виявляли солітарні вузли з нечіткими контурами і неоднорідною внутрішньою структурою. Ехоструктури вузлів в більшості спостережень була гіпоехогенної, а у 10% хворих носила ізоехогенние характер. Кальцинати візуалізувалися переважно по периферії вузла.
Незважаючи на велику кількість виявлених ознак, даний метод не дозволяє надійно диференціювати доброякісні та злоякісні зміни. Так, з однаковий частотою зустрічається дифузно-неоднорідний характер паренхіми при раку і хронічному аутоімунному тиреоїдиті; гіпоехогенна структура вузлових утворень-прі раку, мікро-макрофоллікулярном зобі і справжніх кістах щитовидної залози. Нечіткість контурів вузлів зустрічається як при раку, так і при вузловій формі хронічного аутоімунного тиреоїдиту. Кальцинати по периферії вузла, описувані в літературі як ознака злоякісної трансформації, зустрічається не тільки при раку, але і при доброякісних вузлах.
Метод тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії з цитологічним дослідженням дає цінну інформацію про характер морфологічних змін в паренхімі щитовидної залози. При макро-мікрофоллікулярном зобі чутливість методу склала 97,8%, специфічність-94,6%; при фолікулярної аденоми-89,5% і 95,3%; при хронічному аутоімунному тиреоїдиті-98,1% і 99,9% відповідно. Чутливість цитологічного методу при фолікулярному раку склала 68,4%, а при папілярному раку-84,1%. Даний метод, володіючи високими діагностичними можливостями, дозволяє встановити діагноз у більшості пацієнтів на догоспітальному етапі, багато в чому визначає тактику ведення пацієнта і може бути рекомендований для широкого використання в багатопрофільних амбулаторно-по-ліклініческіх установах.
Проведене нами дослідження свідчить також, що більшість вузлових форм захворювань щитовидної залози як доброякісного, так і злоякісного характеру не супроводжується, в більшості випадків, зміною функції щитовидної залози, а досліджені рівні тиреоїдних гормонів, тиреотропного гормону, тиреоглобуліну і антитіл до нього не можуть служити пухлинними маркерами і визначати специфічність морфологічних змін щитоподібної залози. Вищесказане відноситься також і до радіоізотопному скануванню щитовидної залози.
Багатофункціональні дослідження щитовидної залози у хворих похилого та старечого віку виявили переважання дегенеративно-дистрофічних процесів в тиреоцитах. Частота випадків злоякісної трансформації вузлових утворень була вище, ніж в інших вікових групах.
Проведенння дослідження однозначно свідчить про те, що активне виявлення раку щитовидної залози на ранніх стадіях захворювання є вкрай складним завданням, незважаючи на використання сучасних лабораторно-інструментальних методів дослідження. При самостійному використанні кожного методу не вдалося виявити критерії, що дозволяють надійно диференціювати між собою доброякісне і злоякісне ураження.
Вищевикладене диктує необхідність проведення комплексної оцінки виявлених при обстеженні змін. Виявлені закономірності дозволили винести обґрунтоване судження про приналежність пацієнта до однієї з конкретних груп захворювань: вузловому поразки доброякісного характеру або до групи хворих на рак, тобто диференціальна діагностика в даному випадку носила альтернативний характер.
З метою підвищення якості диференціальної діагностики вузлових змін щитовидної залози на поліклінічному етапі була використана комп'ютерна система "Консиліум", яка призначена для проведення альтернативної диференціальної діагностики і заснована на застосуванні математичного методу перебору сполучень симптомів. Виявлені закономірності розподілу симптомів і їх поєднань дозволили винести обґрунтоване судження про приналежність пацієнта до однієї з конкретних груп захворювань: вузловому поразки доброякісного характеру або групі хворих на рак.
Найбільш інформативними для раку щитовидної залози є поєднання ознак:
- гіпоехогенний вузол з нечіткими контурами розміром до 2 см; вузол однорідної структури без "гіпоехогенних обідка" зі зміненими контурами при спостереженні;
- гіпоехогенний вузол в незбільшення щитовидній залозі зі зміненими контурами при спостереженні;
- вузол без "гіпоехогенних обідка" з кальцінатамі і зі зміненими контурами при спостереженні;
- вузол з кальцінатамі зі зміною структурою при спостереженні;
- солітарний вузол однорідної структури в якому не з'явилися кістозні включення при спостереженні.
Найбільш інформативними для доброякісних вузлових змін щитовидної залози є поєднання ознак:
- вузол, оточений "гіпоехогенним обідком" з чіткими контурами з кістами, що з'явилися при спостереженні;
- вузол з чіткими контурами і кістами, що з'явилися при спостереженні;
- вузол з чіткими контурами і збереженим при спостереженні "гіпоехо-генним обідком";
- вузол з однорідною внутрішньою структурою і кістозними включеннями, що з'явилися при спостереженні;
- солітарний вузол з однорідною внутрішньою структурою;
- вузол в перешийку щитовидної залози у пацієнтів чоловічої статі з появою при спостереженні змінами структури;
- солітарний вузол у пацієнтів чоловічої статі, не змінив свого розміру при спостереженні.
Спільними для обох класів з'явилися такі симптоми: гіпоехогенна структура вузлового освіти і поява зміни внутрішньої структури вузла при спостереженні, що дозволяє віднести пацієнтів з зазначеними симптомами до групи ризику. Зростання вузла щитовидної залози не слід розглядати в якості самостійного ознаки раку. Лише в поєднанні зі змінами структури і контуру вузла ця ознака може вказувати на малигнизацию вузла.
При експлуатації системи правильний результат пізнавання був зафіксований в 91% випадків, що характеризує високу здатність системи до проведення альтернативної диференціальної діагностики між класом раку і класом доброякісних вузлових змін, що дозволяє отримає об'єктивні, достовірні, надійні та відтворювані результати.
Найбільшою за чисельністю і потребує підвищеної уваги з боку амбулаторних лікарів є група онкологічного ризику, тобто група хворих з вперше виявленими і хронічно протікають захворюваннями, серед яких ймовірність виявлення пухлини вище, ніж в загальній популяції і потребують активної спостереженні (таблиця 2). В першу групу включені пацієнти з вперше виявленими множинними вузлами щитовидної залози. До другої групи увійшли пацієнти з вперше виявленими солітарні вузлами щитовидної залози. Третю групу склали пацієнти з рецидивом вузловий трансформації з після-
Групи активного спостереження пацієнтів з вузловими
утвореннями щитовидної залози.
операційним морфологічним діагнозом: мікро- макрофоллікулярний зоб, фолікулярна аденома щитовидної залози, хронічний аутоімунний тиреоїдит, солітарна кіста, рак щитовидної залози I-II стадії. Частота розвитку раку щитовидної залози в цих групах була різною. Так, серед хворих з багатовузловим поразкою рак розвився в 0,8% випадків, з солітарні вузлами - в 11,2% випадків. У групі хворих з рецидивом вузлових утворень частота розвитку раку досягала 13,8% і була найбільшою у хворих з фолікулярної аденомою.
Використання заходів щодо активного виявлення раку щітівідной залози серед пацієнтів групи онкологічного ризику свідчить про те, що в більшості спостережень рак виявлений на ранніх стадіях захворювання, а число хворих з I-II стадією захворювання зросла з 80% до 91,7%.
Хірургічний метод є основним у лікуванні хворих з вузловими змінами щитовидної залози. Обсяг оперативного втручання при доброякісних изменеия щитовидної залози визначається морфологічними змінами паренхіми в зоні вузла і поширеністю патологічного процесу і варіював у широких межах - від економною резекції частки щитовидної залози до гемітіреоідектоміі.
У віддалені терміни після операції прогресування захворювання, що виразилося в появі множинних або солітарних вузлів у щитовидній залозі відзначено в середньому у 11,9% оперованих пацієнтів. Частота розвитку рецидиву багато в чому визначається характером морфологічних змін і обсягом операції (таблиця 3).
Частота рецидиву доброякісних захворювань
щитовидної залози після різних за обсягом операцій.
Резекція обох часток
Макро- мікро- фолікулярного зоб
Хронічний аутоімунний тиреоїдит