Змішана пухлина слинної залози 1
Змішана пухлина слинної залози (плеоморфна аденома) зани-томить провідне місце серед всіх опу-Холей слинних залоз. Локалізується в основному в великих залозах, але зустрічається в ма-лих, а також в слізної залозі. За даними РОНЦ ім. М.М. Бло-хіна РАМН, число хворих зі змішаною пухлиною слинної залози становить 85,3%.
У привушної слинної залозі змішані пухлини зустрілися в 86,1% випад-їв, 61% хворих становлять жінки, соот-носіння жінок і чоловіків - 1,6: 1,0, середній вік пацієнтів - 40 років. Найбільш часто змішані пухлини зустрічаються в вікових групах 20-29, 30-39 і 40-49 років. Наймолодшій пацієнтці було 9 років, найстарішою - 88 років. Відомі спостереження-ня змішаних пухлин у новонароджених.
Ліва заліза уражається неяк-до частіше, ніж права. Тривалість анамнезу від момен-ту появи перших симптомів до початку лікування коливається в різних групах хворих від 6 міс. до 50 років. 80,4% хворих звернулися в ті-чення 5 років з моменту виникнення новоутворення. Серед пацієнтів, звернувши-шихся в ранні терміни, більшість становили особи молодого віку.
Типові випадки змішаної пухлини слинної залози
Пацієнтка 13 років виявила щільне, безболісне утворення в лівій позадічелюстой області, розцінений хіруріі-гом районної поліклініки як банальний лімфаденіт. Протизапальну і фізіотерапевтичне лікування виявилося неефективним. Новоутворення повільно повели-Чіва. Через рік пацієнтка звернулася в Онкологічний науковий центр. Рентген--нологіческое і морфологічний обсле-нання виявили наявність змішаної пухлини слинної залози. Горбисте утворення розміром 3,5 х 3,0 х 2,5 см займало позадічелюстной область, піднімаючи мочку лівого вушної раковини. Ознак парезу ми-вів м'язів не відзначено. Произведе-на резекція нижнього полюса привушної слинної залози. Пухлина хрящової щільності в капсулі розташовувалася нижче основного стовбура чи-цевого нерва, нижньощелепна гілочка чи-цевого нерва була спаяна з капсулою. Судячи з розмірів, зростання новоутворення у дівчинки-підлітка виник в більш ранньому віці.
У 52-річної пацієнтки новоутворення з повільний-ним зростанням існувало протягом 25 років. Від неодноразово пропонованого хіруріі-ня лікування відмовлялася. У Онко-логічний науковий центр звернулася з косметичних міркувань (через деформацію контуру обличчя). Ле-ву околоушно-жувальну і позадічелюстной область займала крупнобу-Гріст пухлина розміром 8 х 6 х 4,5 см, обмежено зміщується, безболісна-ва. Шкіра над утворенням легко збиралася в складку, парез мімічних м'язів відсутність про-ствовал. Проведена паротідектомія зі збереженням лицьового нерва. Пухлина в тонкій капсулі відтискувала лицевий нерв наперед, розташовувалася під основним стволом лицьового нерва і між гілками нерва, поширювалася в поверхневу частину привушної залози.
Наведені спостереження свиде-ність про прогресивному перебігу змішаної пухлини слинної залози і зростанні її маси з збільшен-ням терміну спостереження.
У літературі дискутується по-прос про зв'язок перенесеного в дет-стве епідемічного паротиту з розвитком пухлинного процесу в привушної залозі. Наводимо одне з на-дотриманням.
Шістнадцятирічна пацієнтка у віці 1 2 років перенесла епідемічний паро-тит, після якого в лівій привушної залозі виявлено два новоутворення розмі-рами 0,8 і 1 см, розташованих попереду вушної раковини і за кутом нижньої челю-сти, в нижньому полюсі залози. У зв'язку з передбачуваним лимфаденитом, пацієнт-ке протягом чотирьох років проводь-лось протизапальну і фізіоте-рапевтіческое лікування, яке ефекту не дало. Цитологічне дослідження не проводилося. Пацієнтка звернулася в Он-кологіческій науковий центр. Один опухо-лівий вузол розташовувався попереду вушної раковини у вигляді щільного, несмещаемий новоутворення розміром 5 × 4 см, дру-гой - щільний, безболісний, несмещаемий, з крупнобугрістой поверхнею займав позадічелюстной ямку і йшов під основу черепа. Зовнішні роз-ри новоутворення склали 6,5 х 4,5 х 5 см.
Ознак парезу мімічних м'язів не відзначено. Проведена паротідектомія зі збереженням гілок лицьового нерва. Слинна заліза повністю заміщена пухлинними масами. По всій Веро-ності, пухлинні вузли існували в привушної залозі ще до виникнення епідемічного паротиту. Досить б-строму росту пухлини сприяли інфекція, неадекватне лікування із використанням користуванням фізіотерапевтичних процедур.
Поєднання змішаної пухлини слинної залози з новоутвореннями інших локалізацій було у 4% пацієнтів. Такими були: фіброаде-нома молочної залози, фіброміома матки, ангіофіброма шкіри, фіброма гортані, аденома передміхурової залози, рак молочної залози. рак яіч-ників, рак щитовидної залози. сар-кома гомілки.
Симптоми змішаної пухлини слинної залози
Плеоморфна аденома зазвичай виникає монолатеральною, в одній із залоз. Рідко вона розвивається з двох сторін. Зазвичай новоутворення в привушної або позадічелюстной області обнаружи-кість сам пацієнт, коли розмір її до-Стігала 1,5-3 см. Іноді пацієнт відзначає наявність пухлинного вузла до 6 мм (розмір «горошини») з дитячо-го віку. Новоутворення чи не ви-викликають больових відчуттів, повільний-но (можливо протягом десятків років) збільшується в розмірах. Раніше біль-ні зверталися в клініку з пухлинами-ми величезних розмірів. В даний час максимальний розмір новоутворення в період обертання в середньому колі-блется в межах 5-8 см в діаметрі.
Типова клінічна картина змішаної пухлини слинної залози перед-ставлять собою зміщується або обмежений-но зміщується пухлина з гладкою або крупнобугрістой поверхнею, чітко окресленими краями, щільною, іно-гда еластичноїконсистенції. Шкіра не змінена, зміщується при пальпації. Функція мімічних м'язів не порушена, що говорить про від-присутність залучення лицьового нерва в пухлинний процес навіть при біль-ших розмірах змішаної пухлини слинної залози. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. При тривалому істота-вання змішаної пухлини слинної залози в результаті збільшення маси і порушення кровообігу в пухлині виникають некротичні ділянки, шкіра над пухлиною розтягується, ис-тоншає, однак цілісність її не порушується. Які б не були розміри новоутворення, лицевий нерв пухлинні клітини не прорости-ють, параліч мімічних м'язів не раз-вивается.
Клінічна картина і сімптоматі-ка змішаної пухлини слинної залози, локалізується-ющейся в глоточном відростку близько-вушної слинної залози проявляється незручністю і утрудненням ковтання. При осмо-тре в привушної області може визначатися деяка асиметрія, а в ротоглотці виявляється деформує-ція бічної стінки за рахунок вибухне пухлини.
Слизова оболонка ротоглотки не змінена. Ступінь деформації Глот-ки визначається розміром пухлини. Ми ніколи не спостерігали порушення цілісності слизової оболонки над пухлиною.
Спостереження змішаної пухлини слинної залози
У 37-річного пацієнта рецидиви змішаної пухлини привушної слинної залози роз-лись протягом 17 років 7 разів. Пухлина лока-лізованних в задньому краї лівої привушної залози під мочкою вушної раковини. Произве-дена резекція привушної залози. Через рік виявлено рецидив пухлини, в зв'язку з чим про-ведена дистанційна телегамматерапії в сумарній осередкової дозі (СОД) 60 Гр і видалення рецидивної пухлини. У подальші-щем рецидивні вузли пухлини виявлялися щорічно протягом 4 років, проводилося їх видалення. В клініку хворий звернувся з мелкобугристой малорухомої опухо-ллю розміром 4 × 3 см, згуртованою з опера-ційних рубцем в лівій позадічелюстной області, без ознак парезу лицьового НЕ-рову. Проведена операція - паротідектомія зі збереженням лицьового нерва. Че-рез 7 років в позадічелюстной області під операційним рубцем виявлено одиночний вузол пухлини розміром 1,5 см в діаметрі. Вироблено висічення рубців, виділення лицьового нерва і видалення пухлини і кліть-чатку верхньої третини шиї зліва. Настільки упор-ве рецидивирование можна пояснити неадекватною початкової операцією і розсіюванням клітин під час по-наступних оперативних втручань.
Пацієнтка 27 років поступила в клініку по по-воду рецидиву змішаної пухлини доба-вочной частки правої привушної слинної залози. Раніше тричі протягом 3 років хвора була опе-рировать з приводу плеоморфной адено- ми, джерело якої може в товщі правої щоки. Мала місце припухлість правої щоки, опу-щення правого кута рота в результаті травми гілки лицьового нерва під час попередньої операції. Пухлина складалася з двох вузлів розміром 3 × 3 см, з чіткими контурами, обмежено зміщується, безболісна. Латеральний край пухлини розташований по кордону з околоушно-жувальної обла-стю, верхній край - заходить під скуловую дугу. Пухлина з привушної залозою не пов'язана, на шкірі над пухлиною - операційний ру-Бец. Слизова оболонка щоки не змінена. Проведено видалення пухлини, резекція правої привушної залози. Мор-фологіческое дослідження не виявило па-тологических змін. Нечітко відмежований від навколишньої тканини вузол плеоморфной аденоми распола-гался в жировій клітковині грудки Біша. Цілком ймовірно, рецидивна пухлина яви-лась пухлинних відсівом в результаті НЕ-радикальної операції.
30-річна пацієнтка звернулася в клініку зі скаргами на безболісну пухлину в лівій поднижнечелюстной області, суще-ствующую без помітних змін в тече-ня 2 років. У віці 14 років пацієнтці було проведено видалення плеоморфной аде-номи, виконана енуклеація пухлини. Ре-цідівная пухлина розміром 3 х 2 х 2,5 см розташовувалася в області операційного рубця, мала буф істую поверхню, пліт-ноеластіческую консистенцію, що не була спаяна з навколишніми тканинами. Під час операції крім змішаної пухлини в підпорядкованих-люстной слинної залозі виявлено безліч дрібних пухлинних вузлів плеоморфной аденоми в м'язах дна порожнини рота. По всій ймовірно-сті, пухлинне обсіменіння сталося під час першої нерадикальної операції.
Таким чином, в більшості слу-чаїв причиною виникнення реці-діва змішаної пухлини слинної залози є нерадикального опера-активне втручання, порушення принципів абластики.