Все про переломах
Процеси, що відбуваються при загоєнні переломів
Відновлення кістки після травми є складний біологічний процес, який починається безпосередньо після перелому і розвивається протягом всіх етапів заращения кістки. Процес починається з того, що кров, що вилилася з пошкоджених внутрішньокісткових і м'язових кровоносних судин, і набрякла рідина, утворюють навколо кісткових уламків вогнище крововиливу, кров в якому поступово згортається. Вже з 2-го дня в нього вростають розмножуються клітини зародкової сполучної тканини (мезенхіми) разом з судинними утвореннями. Виникнення цієї тканини стимулюється продуктами тканинного розпаду, що утворюються в області перелому.
Організація і одночасне розсмоктування крововиливу навколо уламків завершуються до 5-7-го дня. У щілини між уламками ще залишаються рідка кров і частки омертвілої тканини. Наявність великої гематоми уповільнює процеси організації і веде до затримки зрощування.
До 5-12-го дня після травми в результаті організації крововиливи утворюється сполучна тканина, що з'єднує відламки так званої первинної м'якої кісткової мозолем. яка згодом змінюється примітивної губчастої і, нарешті, зрілої кісткою. Перші балочки кісткової мозолі з'являються вже через 4-5 днів після травми. Характерною особливістю зародкової тканини в зоні перелому є тенденція при нормальних умовах перетворюватися в Остеогенні тканину, яка продукує кістку. Відновлення цілості пошкодженої кістки відбувається завдяки розмноженню клітин окістя і околокостних сполучних тканин, що володіють здатністю перетворюватися Остеогенні (Кісткоутворюючі) тканину. Перетворення зародкової тканини в Остеогенні активізується наявністю уламків пошкодженої кістки.
Клінічні спостереження та експериментальні дослідження показують, що окістя має високу регенеративної здатністю. На рентгенограмах зрощених переломів з великим розбіжністю уламків часто видно, що обидва кінці уламків оточені широко розрослася околокостной мозолем. При щільному зіткненні уламків щілину між ними заповнюється кісткової мозолем, що утворилася за рахунок сполучної тканини кістковомозкового каналу і кісткового мозку.
Якщо рухливість уламків велика, то хрящові освіти не заміщаються кісткою, відновлення кістки не відбувається і утворюється помилковий суглоб з фіброзно-хрящових перекриттям кінців кісткових фрагментів. При точному зіставленні і хорошому знерухомлення уламків утворюється мало хрящової тканини або вона зовсім відсутня: швидше виникає первинна мозоль, що включає значні ділянки Кісткоутворюючі тканини. Одночасно з розвитком мозолі утворюється нова кістка, яка врешті-решт закупорює кістковий канал обох фрагментів губчастої кісткової тканиною. Таким чином, в цій фазі два кісткових кінця укладені в масі мозолі, яка складається з сполучної тканини, хряща і губчастої кістки. Кость і хрящ формуються в острівці всередині мозолі; ці острівці можуть зливатися, утворюючи ділянки костевідной і хрящевидной тканини.
Коли мозоль досить зміцніє, вона відповідно до функціональних вимог поступово заміщається зрілої кісткою. Якщо було досягнуто хороше зіставлення відламків, то відновлюється костномозговой канал, який поступово набуває нормальних контури. Якщо ж зрощення уламків настало при значному зміщенні, особливо при зрощенні відламків бічними поверхнями, костномозговой канал може не відновитися. Освіта пластинчастої зрілої кістки на місці перелому відбувається повільно. Кожна пластинка первинної мозолі завдяки розсмоктує клітинам заміщається кістковими пластинками. Надлишкова тканину розсмоктується, а відновлена кістка на місці перелому під впливом навантажень структурно перебудовується. У дітей структура і форма кісток легше перебудовуються, а залишилася після перелому деформація кістки часто виправляється в процесі природного росту.
Первинна мозоль складається з декількох шарів: зовнішньої, внутрішньої і проміжної мозолі. Розглядаючи відновлення кістки як єдиний процес, можна все ж умовно виділити в морфологічної картині п'ять фаз:
• Перша фаза - утворення зародкової (мезенхимальной) тканини. Починається безпосередньо після травми. В області перелому кістки з гематоми, набряку рідини і фібрину утворюється своєрідний желеподібний "первинний клей".
• Друга фаза - диференціація клітинних елементів і утворення волокнистих структур. В процесі перетворення зародкової тканини в костеобразающую утворюється сполучна і хрящова тканина, що характеризується наявністю колагенових волокон і клітинно-волокнистих тканин, на основі яких в подальшому відкладається кісткове речовина.
• Третя фаза - осадження кісткової тканини. В колагенових волокнах-тканинної мозолі починають виникати осередки ущільнення з утворенням суцільної маси внаслідок осадження білка, на основі якого утворюються примітивні костевідние балочки, спочатку поодинокі, а потім у вигляді густої мережі.
• Четверта фаза - утворення і звапніння кісткової мозолі. За часом третя і четверта фази зближені між собою, т. Е. Звапніння починається слідом за відкладенням кісткової тканини. Окостеваніе мозолі відбувається в основному за рахунок кальцію крові, куди він надходить з усієї кісткової системи; крім того, кальцій потрапляє в мозоль і безпосередньо з сусідніх з переломом ділянок кістки.
• П'ята фаза перебудова мозолі з заміщенням незрілих кісткових структур більш зрілими і адаптація до умов навантажень. Кісткова мозоль перебудовується відповідно до функціональних вимог, відбувається розсмоктування одних структур і створення і зміцнення інших. Перебудова остаточної мозолі триває місяці і навіть роки, що залежить від положення зрощених уламків, величини мозолі і відповідності осі кінцівки функціональним вимогам навантажень на кістку.
Таким чином, при зрощенні кістки спостерігаються два основних процеси. Перший полягає в тому, що спочатку формується сполучнотканинна органічна матриця, яка з'єднує відламки між собою. В основі цього процесу лежить біосинтез генового білка. Другий процес полягає в осадженні, просяканні і звапнінні утворився білкового речовини за рахунок солей, розчинених у навколишньому середовищі і доставляються в розчиненому вигляді потоком крові з усієї кісткової системи.
Слід підкреслити, що в організмі людини зазвичай є в достатній кількості матеріали, необхідні для кальцифікації новосформованої кісткової матриці. Лише при захворюванні, серйозно порушує всмоктування і виділення з шлунково-кишкового тракту, або при занадто швидкому виділенні кальцію або фосфатів через нирки кальцифікація мозолі може порушитися.
В скелеті дорослої людини безперервно відбувається урівноважений процес відновлення і розсмоктування кісткової тканини. Відновлення кістки на місці перелому цілком залежить від нормальних співвідношень цих двох паралельних процесів. При утворенні мозолі процеси творення кісткової тканини на місці перелому повинні в значній мірі перевищувати розсмоктування, поки загоєння не буде завершена. Слідом за цим процес розсмоктування тимчасово може перевищити відновлювальний процес, поки надлишок мозолі НЕ розсмокчеться і не відбудуться перебудова і пристосування мозолі до звичайних умов. Хиткі співвідношення цих двох процесів надають кістки біологічну пластичність.
При відновленні цілості атрофованих або стоншених кісток, спочатку також утворюється первинна м'яка мозоль, що з'єднує кінці уламків. Щоб створити цю первинну мозоль, організм мобілізує всі свої місцеві і загальні резерви незалежно від того, наскільки вони виснажені. Якість остаточно сформувалася мозолі зазвичай відповідає кістки, з якої вона походить. У заключній стадії розвитку остаточної кісткової мозолі при наявності загального остеопорозу формується така ж истонченная кісткова структура. Відомо, що при невеликому зміщенні уламків або в тих випадках, коли воно зовсім відсутня, кісткова мозоль буде мінімальною. На рентгенограмах така мозоль при наявності остеопорозу може бути майже не видно. Це дає привід до помилкового висновку, що зрощення не настав, особливо коли є упереджена думка про поганому зрощенні переломів, наприклад у старих людей. Тим часом основна відмінність остаточно сформувалася мозолі у старого і молодого людини полягає лише в тому, що в старечому віці мозоль, так само як і сама кістка, менш щільна, більш крихка, морозна, її витривалість до навантаження і опір до зовнішнього насильства знижені. Інакше кажучи, відновлена кістка після перелому знову набуває лише колишні знижені якості старечої кістки.
Клінічно різниться чотири стадії зрощення кістки після травми. Перша стадія - первинне споювання, або склеювання, уламків - настає протягом перших 3-10 днів. Відламки рухливі і легко зміщуються. Перша клінічна стадія первинного склеювання відповідає першій і початку другої фази морфологічного відновлення. Ніжну зародкову тканину необхідно оберігати від травматизації. Друга стадія - зрощення уламків м'якою мозолем триває 10-50 днів і більше після травми і відповідає кінцю другої і третьої фаз морфологічного відновлення. Третя стадія - кісткове зрощення уламків - настає через 30- 90 днів після травми і відповідає четвертій морфологічної фазі відновлення. Закінчення цієї стадії визначається на підставі клінічних ознак: відсутність симптому пружною деформації, т. Е. Податливість мозолі на вигин і безболісність при цьому в області перелому. Рентгенологічно спочатку процес осифікації мозолі може бути ще не повністю завершено. До кінця цього періоду рентгенологічно встановлюється зрощення уламків, що служить показанням до припинення іммобілізації. Четверта стадія - функціональна перебудова кістки відповідає п'ятій фазі морфологічного відновлення кістки і може тривати до року і більше. При цьому клінічно і рентгенологічно є ознаки міцного зрощення уламків зрілої кісткою.
Спостерігаючи загоєння переломів, ми зустрічаємо найрізноманітніші форми мозолі, починаючи від майже непомітного зрощення до великих і химерних утворень, що охоплюють кінці уламків кістки. Ідеальним типом відновлення кістки після перелому буде такою, коли поряд з непомітною або ледь помітною мозолем відбудеться повне відновлення форми і опорної функції кістки. Деякі переломи, як уже вказувалося, зростаються за допомогою ледь помітною мозолі. Відламки як би безпосередньо з'єднуються, склеюються між собою. Зазвичай такий вид зрощення спостерігається при відсутності зсуву, щільному зближенні уламків і нерухомості на місці перелому, коли фрагменти щільно прилягають один до одного, а також при поднадкостнічний і добре вправлених переломах. Гематома в цих випадках невелика. Навколишні тканини пошкоджуються мало. Травматичне запалення на місці перелому порівняно короткочасне, процеси розсмоктування проявляються не різко, сама кісткова тканина незначно страждає і відмерлих тканин мало. Термін загоєння такого перелому відносно невеликий. Процес відновлення кістки після перелому з утворенням ледь помітною і повноцінної мозолі протікає найдосконаліше.
На противагу описаному вище виду відновлення кістки при переломах дуже часто спостерігається менш досконале їх загоєння, що супроводжується інтенсивним розростанням мозолі. Така мозоль спостерігається переважно при закритих переломах з великим зміщенням, при відкритих і вогнепальних пошкодженнях кісток, що супроводжуються розвитком інфекції, при поганій іммобілізації і порушує нерухомості уламків. Незважаючи на об'ємне розростання такої мозолі і великі її розміри, спочатку вона довго залишається малостійкою і легко деформується. Усередині мозолі нерідко є порожнини, які містять грануляційну, волокнисту сполучну і хрящову тканини, які в подальшому також заміщуються кісткою. Поступово така мозоль ущільнюється, більше кальцинується і стає досить міцною і стійкою. Процес утворення такої мозолі нічим не відрізняється від звичайної регенерації кістки, але процеси розмноження клітин виражені різкіше, причому мозоль переважно утворюється з окістя і околокостной тканини і має спочатку не цілком зрілий характер. Термін кісткового зрощення в таких випадках при однакових локалізаціях перелому більш тривалий, ніж при первинному його загоєнні.