вроджений гіпотиреоз
Дефекти закладки серединних структур мозку і підкіркових структур
Внутрішньочерепна родова травма
* В класифікацію не включені дуже рідко зустрічаються варіанти тіреорезістентних станів (описані окремі сім'ї з дефектом рецепторів ТТГ тиреоцитов і тканинних рецепторів тиреоїдних гормонів, а також дефіцит ТЗГ).
У ряді випадків можливий розвиток транзиторного гіпотиреозу, компенсується протягом декількох місяців після народження, етіологічні фактори якого частіше також носять транзиторний характер і не викликають грубих ушкоджень гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи (табл. 9).
Етіологічні чинники транзиторного гіпотиреозу новонароджених.
Йодна недостатність (в регіонах ендемічних по йододефіцитних зобу)
Гіперйодізм (велика обробка шкіри новонародженого йодом)
Перинатальний стрес (асфіксія в пологах, респіраторний дистрес-синдром, сепсис)
Трансплацентарний перехід материнських аутоантитіл при зобі Хасімото
Ятрогенний (застосування під час вагітності антитиреоїдних препаратів при загостренні тиреотоксикозу)
Аплазія і гіпоплазія щитовидної залози.
Дефекти ембріогенезу щитовидної залози відносяться до одних з найбільш частих причин вродженого гіпотиреозу, до них же можна віднести і гіпотиреоз внаслідок вродженого ендемічного зобу, який може переважати в ендемічних районах при відсутності профілактичних заходів.
Аплазія щитовидної залози або атіреоз зустрічається у вигляді спорадичних випадків і нерідко поєднується з грубими вадами розвитку, несумісними з життям. Не виключено вплив генетичних факторів, тому що описані випадки аплазії у сіблінгов і близнюків. У більшості випадків дісембріогенеза виявляється гіпоплазія щитовидної залози.
Вроджені (спадкові) дефекти біосинтезу тиреоїдних гормонів обумовлені недостатністю одного або декількох ферментів, які беруть участь в цьому процесі. Компенсаторно, за принципом зворотного зв'язку, в організмі плода і новонародженого різко збільшується продукція ТТГ, що призводить до гіперплазії щитовидної залози і в ряді випадків може мати форму сімейного зобного кретинізму. Можливі такі варіанти тиреоїдних ферментопатий.
Дефект органіфікації йоду або недостатність ТПО. Це один з найбільш часто зустрічаються дефектів. При цьому поглинання йоду щитовидною залозою підвищено, але не відбувається його окислення і включення в молекулу амінокислоти тирозину. Це призводить до накопичення вільного йодиду в залозі, а введення таких аніонів, як перхлорат або тіоцианат викликає звільнення цього незв'язаного йодиду. Це і використовують для діагностики - при скануванні щитовидної залози після введення слідів радіоактивного йоду у дітей з порушеннями органіфікації відзначається прискорене накопичення препарату в залозі. Після цього перорально дитині дають перхлорат калію або тіоцианат в дозі 0.5-1 г і в разі дефекту відзначається швидке виведення йоду з щитовидної залози. У крові знижений Т4. рівень ТТГ підвищений або визначається на нижній межі норми.
Варіант цього сімейного дефекту, що поєднується з глухонімота, носить назву синдрому Пендреда. Як правило, дефект органіфікації парціальний, тому зоб зазвичай невеликих розмірів, а проба з перхлоратом не викликає повного виведення ізотопу йоду. Глухота нейросенсорна, інтелект при ранній діагностиці не страждає.
Дефект з'єднання МІТ і ДІТ. З'єднання йодтірозінов МІТ і ДІТ з утворенням йодтиронінів Т3 і Т4 являє собою складний і багатоступінчастий процес і його порушення включають в себе, по-видимому, не тільки дефект ферментів. При цьому в щитовидній залозі накопичуються великі кількості МІТ і ДІТ, а невеликі кількості все ж утворюються Т3 і Т4 тут же надходять в кров. При обстеженні поглинання йоду прискорено і підвищено, рівень ТТГ в крові підвищений. Діагноз підтверджується дослідженням тканини біоптату щитовидної залози (хроматографическое визначення йодтірозінов і йодтиронінів).
Недостатність дегалогенази. При цьому дефекті процеси дейодінаціі порушуються не тільки в щитовидній залозі, але і в печінці, нирках та інших тканинах. Це збільшує вихід МІТ і ДІТ з щитовидної залози, знижує в ній запас йодидов, в результаті чого зменшується біосинтез тиреоїдних гормонів. Компенсаторно підвищується секреція ТТГ, відбувається гіперплазія щитовидної залози, що частково компенсує стан. Радіоактіний йод швидко накопичується і органіфіціруется. У крові рівень ТТГ підвищений, а Т4 знижений або визначається на нижній межі норми. Великі кількості можуть сприяти відновленню адекватного синтезу гормонів. При введенні радіоактивних МІТ і ДІТ в незміненому вигляді вони виділяються з сечею.
Дефект тиреоглобуліну. Тиреоглобулін утворюється виключно в щитовидній залозі. Саме в поєднанні з ним проходять всі етапи органіфікації йоду і біосинтезу тиреоїдних гормонів. Можливі помилки в біосинтезі тиреоглобуліну, його недостатній синтез. Недостатність протеаз, що руйнують цей білок, порушує звільнення гормонів щитовидної залози. Подібні зміни можна діагностувати тільки при можливості визначення в тканини залози і сироватці крові нетипових альбуміноподобних йодопротеінов, а в сечі йодогістадінов. Синтез Т4 знижений, компенсаторно підвищена секреція ТТГ з подальшою гіперплазією щитовидної залози.
Ятрогенний вроджений гіпотиреоз.
Однією з причин такого варіанту вродженого гіпотиреозу може бути використання жінкою з тиреотоксикозом під час вагітності антитиреоїдних препаратів, особливо при тривалому їх прийомі. Бажано максимально знизити дозу препаратів, особливо в останньому триместрі вагітності і при можливості поєднувати їх з тиреоїдними препаратами.
Вторинний вроджений гіпотиреоз.
Всі можливі варіанти пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної системи вказані в табл. 4. При доведеному гіпоталамічному рівні говорять про третинному природженому гіпотиреозі. Як зазначалося вище, вторинний варіант гіпотиреозу може бути не помічений, якщо в якості неонатального скринінгу використовується тільки рівень ТТГ. Всі новонароджені з дефектами розвитку серединних структур мозку повинні бути обстежені з використанням спеціальних ультра чутливих наборів для визначення ТТГ, вільного Т4.
Клінічні прояви в періоді новонародженості.
Огляд дитини при народженні і спостереження в перші дні життя. При огляді звертає на себе увагу «типове» набрякла особа новонародженого з гіпотиреозом: широка запала перенісся ( «сідлоподібний ніс»); гипертелоризм очей; загальна набряклість обличчя або локалізована набряклість повік ( «вузькі очні щілини»), губ (збільшені в розмірах), мови - збільшений в розмірах, постійно висовується з рота ( «широкий, розпластаний мову»), голосових зв'язок - низький, грубий і хрипкий голос при крику. Характерна пупкова грижа. Необхідно відзначити, що такі зміни відзначаються тільки у 15-20% новонароджених з вродженою гіпотиреоз і в великій кількості випадків можуть бути відсутніми або бути дуже незначними навіть при явній тиреоїдної недостатності!
У таких дітей частіше розвивається респіраторний дистрес-синдром, интермиттирующий ціаноз. Діти більш мляво реагують на різні подразники, сонливі. До кінця перебування в пологовому будинку звертає на себе увагу погана епітелізація пупкової ранки.
Період новонародженості. Якщо при народженні в силу якихось причин діагноз не був поставлений (помилка при скринінгу, нечітко виражена симптоматика) дитина виписується з пологового будинку під спостереження дільничного лікаря-педіатра. Протягом перших 4-х тижнів життя крім вище названих симптомів на перший план виступають тривала жовтяниця і запори.
Нерідко виявляється який жовтяниця, а жовтяничне фарбування (жовтяничний відтінок) шкірних покривів. Протягом 1-го місяця життя при гіпотиреозі розвивається анемія і поєднання жовтушною забарвлення і анемічній блідості дає шкірі «воскоподібний» відтінок. Тургор і еластичність знижені. Шкірні покриви холодні на дотик (недостатність термогенеза), поступово стають все більш сухими і лущаться. Можлива поява локалізованих набряків у вигляді щільно-еластичних «подушечок» в надключичних ямках, на тильній поверхні кистей і стоп. Запори носять постійний характер і важко піддаються корекції, нагадуючи прояви хвороби Гіршпрунга. Можуть з'явитися і перші ознаки порушення психо-моторного розвитку - недостатньо розвинені рефлекси новонародженого, до кінця 1-го місяця життя діти не можуть фіксувати голову. Звертає на себе увагу надмірне «спокій» таких дітей - це так звані «ліниві сосуни», вони просипають годування, слабо реагують на природні подразники - голод, мокрі пелюшки, огляд і сповивання.
У новонароджених, які перебувають на грудному вигодовуванні, всі вищевказані симптоми можуть бути виражені незначно, а деякі відсутні, так як грудне молоко містить материнські тиреоїднігормони в кількості, що забезпечує мінімальну добову потребу в них дитини.
Діагноз. При використанні в якості скринінгу визначення ТТГ (як і Т4) в ряді випадків годі й виявити вторинний гіпотиреоз, тому бажано при огляді будь-якого новонародженої дитини користуватися клінічної шкалою Апгар для діагностики вродженого гіпотиреозу (табл. 10). У разі отримання результатів з достовірно високим рівнем ТТГ, ендокринолог проводить уточнення діагнозу з дослідженням повного гормонального профілю, УЗД щитовидної залози, визначення кісткового віку (він помітно відстає від хронологічного). При підозрі на дефект ферментів проводять сканування щитовидної залози з I 123 і генетичне консультування. Якщо при дослідженні гормонального профілю виявляється низький Т4 при нормальному ТТГ, то необхідно виключати вторинний гіпотиреоз і ТСГ-недостатність.
Клінічна шкала Апгар для діагностики вродженого гіпотиреозу у новонароджених.
При сумі балів більше 5 випадок підозрілий на гіпотиреоз
Неонатальна гипотироксинемия. Синдром «низького Т3». Низький рівень Т4 може також спостерігатися у недоношених і тяжкохворих новонароджених без гіпотиреозу. Це адаптивна фізіологічна реакція хворого організму, тому що тиреоїднігормони підвищують основний обмін, серцевий викид, потребу тканин в кисні і їх зниження сприятливо впливає при катаболизме і стані гіпоксії. При цьому частіше відзначається нормальний рівень ТТГ, Т4 при помітно зниженому Т3 (синдром низького Т3).
Препаратом вибору для проведення замісної терапії є L-тироксин в дозі 10 мкг / кг / добу. У більшості випадків початкова доза у новонароджених складає в середньому 37,5 мкг / добу. На тлі лікування рівень Т4 досягає нормальних вікових показників швидше, ніж ТТГ, тому для уникнення передозування в перші 4 тижні терапії цей показник і повинен бути основним критерієм. У більш старшому віці ТТГ вважається вже більш чутливим критерієм адекватності дози.
У недоношених та незрілих новонароджених можливі транзиторні варіанти вродженого гіпотиреозу внаслідок незрілості гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи. До 5-6 місяців після народження функціональний стан цієї системи нормалізується, але при відсутності лікування у дітей протягом 1-го півріччя буде відзначатися стан гіпотиреозу. У цих випадках у дітей незрілих і недоношених в анамнезі у віці 1 року необхідно на 2 тижні скасувати L-тироксин і потім визначити гормональний профіль і оцінити динаміку клінічних симптомів. У разі транзиторного гіпотиреозу у дитини все показники залишаються в нормі і терапію відміняють.
Неонатальна гипотироксинемия і синдром «низького Т3» у недоношених і тяжкохворих новонароджених без гіпотиреозу призначення L-тироксину не вимагає. По крайней мере, в даний час обґрунтованих показань для подібної терапії немає.