Важкий клієнт або важкий психотерапевт
Клієнтів, з якими психотерапевтів буває важко спілкуватися, можна розділити на дві групи - одні мають хронічні психічні захворювання, інші - розлади особистості. Безумовно, ці клієнти мають найбільш вираженими порушеннями, як правило, довго існуючими, прогноз щодо яких вельми сумнівний. Стиль спілкування таких людей виглядає зухвалим: вони практично не здатні налагоджувати і підтримувати здорові відносини з оточуючими. Зазвичай ці клієнти тяжіють до одного з двох полюсів - вони пасивні, апатичні або ж схильні до агресивності, імпульсивності, мстивості, маніпулятивній поведінці. Як правило, такі люди ведуть себе подібним чином вже протягом тривалого часу і сповнені рішучості слідувати колишнім курсом.
Будь-яка спроба представити клієнта, схильного протидіяти змінам, як важкого, породжує як мінімум дві проблеми. По-перше, така концепція відображає погляди на опір самого психотерапевта і може не враховувати значення факторів навколишнього середовища. По-друге, тоді треба визнати діхотомізм такого конструкту: клієнт може бути або важким, або неважким.
Більшість з нас розуміє, що справа зовсім не в тому, важкий клієнт чи ні, а в кількості і вираженості проблем, що виникають в процесі терапії. Отже, треба брати до уваги не тільки унікальні особистісні особливості клієнта (які можуть зумовлювати його незговірливість), але враховувати цілий ряд інших питань. Хто, крім безпосередніх учасників, саботує терапію? Чим викликано загострення відносин з клієнтом? Що в оточенні клієнта і обставин його життя сприяє виникненню труднощів?
Можливість надійної діагностики стає ще більш проблематичною, оскільки цей процес сам по собі дуже суб'єктивний. Якщо запропонувати 10 різних психотерапевтів оцінити стан одного і того ж клієнта, навряд чи ми почуємо два однакових думки. В якості ілюстрації уявіть собі, що в ваш офіс входить новий відвідувач і задає приблизно наступне питання: «Чи можу я отримати відомості про вашу кваліфікації і професійної підготовки, перш ніж складу з вами контракт?»
Поки ви обмірковуєте свою відповідь на поставлене клієнтом питання, давайте подивимося, як інтерпретують такий початок знайомства інші психотерапевти.
- Знайомий випадок. З ним буде нелегко.
- Непоганий питання для початку. Я теж не став би довіряти своє життя фахівця, про який не маю ні найменшого уявлення.
- Мабуть, він відчуває потребу з самого початку встановити, хто тут головний. Мені слід уважно за цим поспостерігати.
- Ймовірно, в незвичній обстановці він відчуває себе незатишно і намагається виграти час, щоб освоїтися.
- До тих поки він буде зосереджувати увагу на мені, йому немає необхідності говорити про власні проблеми.
- Цікаво, що він почав саме з цього питання. Хотілося б знати, чому?
Під час першої зустрічі з клієнтами ми і самі нерідко хвилюємося - намагаємося справити сприятливе враження, намагаємося з'ясувати суть того, що відбувається, прийняти рішення про те, в який саме допомоги потребує даний клієнт і в наших чи силах її надати. Внутрішня напруга посилюється тим, що і клієнт нас перевіряє, щоб вирішити, чи туди він звернувся за допомогою. Він хоче знати, в чому, на думку психотерапевта, полягає його проблема і чи доводилося терапевта вже стикатися з подібними ситуаціями? Яка передбачувана тривалість психотерапії? У чому, власне, буде ця психотерапія полягати? Основна складність полягає в тому, щоб, не видаючи свого хвилювання і тривоги, спробувати отримати повне і по можливості об'єктивне уявлення про те, що ж стоїть за тим чи іншим поведінкою клієнта.
Одні психотерапевти вважають важкими практично всіх своїх клієнтів; інші з цим не згодні або взагалі не замислюються на цю тему. Психоаналітики схильні шукати ознаки опору у кожного клієнта, вважаючи це нормальним, цілком природним явищем, і готові терпляче чекати, поки опір, нарешті, проявиться. Психотерапевти, орієнтовані на вирішення проблем, навпаки, вважають, що поняття опору ввели фрустровані клініцисти, не здатні дати клієнту те, що йому потрібно. У будь-якому випадку слід розрізняти чинив опір і важкого клієнта.
Опір змінам в дійсності може виявитися цілком природним, оскільки клієнт розлучається зі своїми старими звичками і замінює їх новими, більш ефективними способами функціонування. Що стосується важких клієнтів, то вони схильні чинити опір особливо витонченими способами. Отже, мова йде про якийсь діапазоні прояви опору терапевтичному процесу, тобто вся справа в вираженості притаманного даному клієнту поведінки на шкоду собі, а також певною мірою фрустрації психотерапевта.
Можна сумніватися в тому, як правильно оцінити питання клієнта в попередньому прикладі - є він природним і закономірним, чи відображає хвилювання, чи служить ознакою незговірливість або знаходиться десь посередині, але навряд чи у кого-небудь виникнуть сумніви з приводу питання, заданого інший клієнткою: «Що дає вам право лізти в чуже життя? Вас навчили ставити дурні питання в університеті або ви від природи страждаєте цікавістю? »
Що робить клієнта важким
Звичайно, психотерапевти здатні на помилки і невірні судження. Дійсно, наш терапевтичний стиль, професійний досвід і особистісні особливості значною мірою впливають на результат психотерапії. Важко заперечувати і факт існування «важких» психотерапевтів, які настільки ригідні, що не можуть допомогти деяким своїм клієнтам і звинувачують їх у відсутності гнучкості. Однак зустрічаються і клієнти, поведінкові особливості яких сильно ускладнять роботу будь-якого клініциста, незалежно від рівня його компетентності. Грунтуючись на висновках, до яких прийшли численні дослідники, а також на власному досвіді спілкування з клініцистами Коттлер виділив кілька типів клієнтів, які вважаються найбільш важкими. Їх відмінні риси описані в наступній замітці.
Якщо уважно проаналізувати відмінні риси тих клієнтів, яких психотерапевти вважають найбільш важкими, виявляється, що головне - це необхідність приділяти їм підвищену увагу. Незалежно від конкретного діагнозу (параноидное стан, нарцисизм або прикордонний стан), першого враження (впертість, маніпулятивного, схильність скаржитися), а також незалежно від своєї поведінки (відхилення допомоги, небажання співпрацювати, схильність до невиправданого ризику), важкі клієнти претендують на щось більше , ніж звичайна увага з боку психотерапевта, у всякому разі, головною проблемою для психотерапевтів є необхідність витрати на таких клієнтів додаткових сил і часу.
Ще одна найважливіша особливість важких клієнтів, яку відзначають психотерапевти, - їх схильність контролювати терапевтичні відносини. Опір клієнта часто пояснюється тим, що на тлі безвиході він намагається повернути собі впевненість у власних силах, для чого прагне взяти під контроль хід терапії і самого психотерапевта. Це звичайне явище. Істинно важкий клієнт, однак, той, хто проявляє опір не тільки в контексті певної ситуації, але схильний до нього за складом характеру. Така людина реагує на загрозу (яка бачиться йому у всьому) спробою домінувати у всіх міжособистісних відносинах, які складаються у нього на протязі життя.
Третьою відмінною рисою важких клієнтів від звичайних служить характер механізмів їх психологічного захисту. Люди з провідними захисними механізмами вищого порядку, наприклад придушенням, інтелектуалізацією і раціоналізацією, набагато більш легкі в спілкуванні, ніж ті, у яких задіяні описані Кернберг порівняно примітивні захисту, наприклад розщеплення, тобто реальна дисоціація неприйнятних імпульсів, притаманна прикордонним особистостям. Такі механізми ефективно захищають клієнта від внутрішніх конфліктів, але мають і побічну дію, зокрема, знижують гнучкість і пристосовність клієнта.
Четверта особливість важких клієнтів - їх схильність до екстерналізації проблем. Ці люди знаходяться в стані війни з усім людством. Їм настільки погано, що вони готові мстити за все завдані їм у минулому образи. «Замість того щоб визнати наявність проблеми в собі самому, а отже, і можливості її вирішити, така людина приписує проблему зовнішнього світу. Це "інші люди" його не люблять, заважають йому жити, спричиняють його тривог і хвилювань, узурпують його права ». Отже, всі сили кидаються на те, щоб відновити справедливість, розповісти всім і кожному про кричущий беззаконні і захиститися від уявних нападок, атакуючи найбільш близьких людей.
Можна зробити висновок про те, що більшість психотерапевтів володіють схожими уявленнями про найбільш важких клієнтів. Такі клієнти вимагають від нас більшого, ніж ми можемо або готові дати. Вони постійно борються з нами, намагаючись примусити до виконання їхніх забаганок. Вони вперто не погоджуються з нашим баченням їх проблем. А якщо все ж визнають у себе деякі недоліки, то відмовляються виконувати наші рекомендації щодо їх подолання.
продовження
Теги: Психосоматика, Психотерапія, Медицина VS психологія, Нотатки психолога, Методики, Важкий клієнт