Варфарин нікомед інструкція із застосування препарату
Показання до застосування препарату Варфарин Нікомед
Лікування і профілактика тромбозів і емболії кровоносних судин:
- гострий і рецидивуючий венозний тромбоз, емболія легеневої артерії;
- транзиторні ішемічні атаки та інсульти;
- вторинна профілактика інфаркту міокарда і профілактика тромбоемболічних ускладнень після інфаркту міокарда;
- профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердь, ураженнями серцевих клапанів або з протезованими клапанами серця;
- профілактика післяопераційних тромбозів.
Форма випуску препарату Варфарин Нікомед
таблетки 2,5 мг; флакон (флакончик) пластиковий 50;
таблетки 2,5 мг; флакон (флакончик) пластиковий 100;
Фармакокінетика препарату Варфарин Нікомед
Швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту практично повністю. Зв'язування з білками плазми - 97-99%. Метаболізується в печінці.
Варфарин є рацемическую суміш, причому R- і S-ізомери метаболізуються в печінці різними шляхами. Кожен з ізомерів перетворюється в 2 основних метаболіти.
Основним каталізатором метаболізму для S-енантіомер варфарину є фермент CYP2C9, а для R-енантіомер варфарину CYP1A2 і CYP3A4. Лівообертаюча варфарину (S-варфарин) володіє в 2-5 разів більшою антикоагулянтну активність, ніж правообертальні ізомер (R-енантіомер), проте T1 / 2 останнього більше. Пацієнти з поліморфізмом ферменту CYP2C9, включаючи алелі CYP2C9 * 2 і CYP2C9 * 3, можуть мати підвищену чутливість до варфарину і підвищений ризик розвитку кровотеч.
Варфарин виводиться з організму з жовчю у вигляді неактивних метаболітів, які реабсорбуються в шлунково-кишковому тракті і виділяються з сечею. T1 / 2 складає від 20 до 60 год. Для R-енантіомер T1 / 2 складає від 37 до 89 год, а для S-енантіомер від 21 до 43 год.
Використання препарату Варфарин Нікомед під час вагітності
Варфарин швидко проникає через плаценту, надає тератогенну дію на плід (назальная гіпоплазія і хондродисплазія, атрофія зорового нерва, катаракта, яка веде до повної або часткової сліпоти, затримка розумового і фізичного розвитку і мікроцефалія) на 6-12-ому тижні вагітності.
Може викликати кровоточивість в кінці вагітності і під час пологів. Препарат не можна призначати в I триместрі вагітності і протягом останніх 4 тижнів. Використання варфарину не рекомендується в інші терміни вагітності, крім випадків крайньої необхідності.
Виводиться з грудним молоком в неізмеряемих кількостях і не впливає на систему згортання активність крові вигодовуються дитини. Варфарин може бути використаний під час лактації.
Протипоказання до застосування препарату Варфарин Нікомед
- встановлена або підозрювана гіперчутливість до компонентів препарату;
- вагітність (I триместр і останні 4 тижні вагітності);
- важкі захворювання печінки або нирок;
- дефіцит білків С і S;
- пацієнти з високим ризиком розвитку кровотеч, включаючи пацієнтів з геморагічними розладами;
- варикозне розширення вен стравоходу;
- виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
- важкі рани (включаючи операційні);
- геморагічний інсульт, внутрішньочерепний крововилив.
Побічні дії препарату Варфарин Нікомед
Дуже часто (> 1/10): кровоточивість.
Часто (> 1/100, <1/10): повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.
Нечасто (> 1/1000, <1/100): анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.
Рідко (> 1/10000, <1/1000): эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.
З боку травної системи: блювота, нудота, пронос.
Кровотечі. За рік кровотечі спостерігаються приблизно в 8% випадків серед пацієнтів, які отримують варфарин. З них 1% класифікується як важкі (внутрішньочерепні, ретроперитонеальні), що призводять до госпіталізації або переливання крові, і 0,25% як фатальні. Найчастіший фактор ризику для виникнення внутрішньочерепного крововиливу - нелікована або неконтрольована гіпертензія.
Імовірність кровотечі підвищується, якщо MHO значно вище цільового рівня. Якщо кровотеча почалася при MHO, що знаходиться в межах цільового рівня, значить існують інші супутні умови, які повинні бути досліджені.
Некрози. Кумариновий некроз - рідкісне ускладнення при лікуванні варфарином. Некроз звичайно починається з припухлості і потемніння шкіри нижніх кінцівок і сідниць або (рідше) в інших місцях. Пізніше поразки стають некротичними. У 90% випадків некроз розвивається у жінок. Поразки спостерігаються з 3-го по 10-й день прийому препарату, і етіологія припускає недостатність антітромбіческого протеїну С або S. Вроджена недостатність цих протеїнів може бути причиною ускладнень, тому лікування варфарином має починатися малими початковими дозами і одночасно з введенням гепарину. Якщо виникає ускладнення, то прийом варфарину припиняють і продовжують введення гепарину до загоєння або рубцювання уражень.
Долонно-підошовний синдром. Дуже рідкісне ускладнення при терапії варфарином, його розвиток характерно для чоловіків з атеросклеротичними захворюваннями. Як припускають, варфарин викликає геморагії в області атероматозних бляшок, які призводять до мікроембола. Зустрічаються симетричні пурпурні ураження шкіри пальців і підошов стоп, що супроводжуються пекучими болями. Після припинення прийому варфарину зазначені симптоми поступово зникають.
Інші: реакції гіперчутливості, що проявляються у вигляді шкірного висипу і характеризуються оборотним підвищенням рівнів ензимів печінки, холестатичний гепатит, васкуліт, приапизмом, оборотної алопецією і кальцификацией трахеї.
Незалежними факторами ризику розвитку серйозних кровотеч при лікуванні варфарином є: літній вік, висока інтенсивність супутньої антикоагулянтної і антиагрегантної терапії, наявність в анамнезі інсультів і шлунково-кишкових кровотеч.
Ризик кровотеч збільшений у пацієнтів з поліморфізмом гена CYP2C9.
Спосіб застосування та дози препарату Варфарин Нікомед
Всередину, 1 раз на добу, бажано в один і той же час доби.
Тривалість лікування визначається лікарем відповідно до показань до застосування.
Контроль під час лікування. Перед початком терапії визначають MHO. Надалі лабораторний контроль проводять регулярно кожні 4-8 тижнів.
Тривалість лікування залежить від клінічного стану хворого. Лікування можна відміняти відразу.
Пацієнти, які раніше не приймали варфарин: початкова доза - 5 мг / добу (2 табл. В день) протягом перших 4 днів. На 5-й день лікування визначається MHO і, відповідно до цього показником, призначається підтримуюча доза препарату. Зазвичай підтримуюча доза препарату - 2,5-7,5 мг / сут (1-3 табл. В день).
Передозування препаратом Варфарин Нікомед
Показник ефективності лікування знаходиться на кордоні розвитку кровотеч, тому у пацієнта можуть розвиватися незначні кровотечі (наприклад мікрогематурія, кровоточивість ясен і т.п.).
Лікування: у легких випадках - зниження дози препарату або припинення лікування на короткий термін; при незначних кровотечах - припинення прийому препарату до досягнення MHO цільового рівня. У разі розвитку тяжкої кровотечі - в / в введення вітаміну К, призначення активованого вугілля, концентрату факторів згортання або свіжозамороженої плазми.
Якщо пероральніантикоагулянти показані до призначення в подальшому, необхідно уникати великих доз вітаміну К, тому що резистентність до варфарину розвивається протягом 2 тижнів.
Взаємодії препарату Варфарин Нікомед з іншими препаратами
Не рекомендується починати або припиняти прийом ЛЗ, а також змінювати дози препаратів, що приймаються без консультації з лікарем.
При одночасному призначенні необхідно також враховувати ефекти від припинення індукції і / або пригнічення дії варфарину іншими ЛЗ.
Ризик розвитку важких кровотеч підвищується при одночасному прийомі варфарину з препаратами, що впливають на рівень тромбоцитів і первинний гемостаз: ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, тиклопідин, дипіридамол, більшість НПЗЗ (за винятком інгібіторів ЦОГ-2), антибіотики групи пеніциліну у великих дозах.
Також слід уникати одночасного застосування варфарину з препаратами, що володіють вираженою інгібуючу дію на систему цитохрому Р450, наприклад циметидином і хлорамфеніколом, при прийомі яких протягом декількох днів збільшується небезпека кровотечі. У подібних випадках циметидин можна замінити, наприклад ранитидином або фамотидин.
Ефект варфарину може посилюватися при одночасному прийомі з наступними лікарськими препаратами: ацетилсаліцилова кислота, алопуринол, аміодарон, азапропазон, азитроміцин, альфа- і бета-інтерферон, амітриптилін, безафібрат, вітамін А, вітамін Е, глібенкламід, глюкагон, гемфіброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, діазоксид, дігоксин, дизопірамід, дисульфірам, зафирлукаст, індометацин, ифосфамид, ітраконазол, кетоконазол, кларитроміцин, клофібрат, кодеїн, левамізол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метроном Азолів, міконазол (в т.ч. у формі гелю для порожнини рота), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особливо після 1-2 тижнів постійного прийому), пароксетин, піроксикам, прогуаніл, пропафенон, пропранолол, протигрипозна вакцина, рокситроміцин, сертралін, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметізол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфінпіразон, суліндак, стероїдні гормони (анаболічні і / або андрогенні), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклін, тіеніловая кислота, толметин, трастузумаб, троглітазон, фенітоїн, фенілбутазон, фенофібрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамін, флутамид, хінін, хінідин, хлоралгідрат, хлорамфенікол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксім, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамід, еритроміцин, етопозид, етанол.
Препарати деяких лікарських рослин (офіційних або неофіційних) також можуть як посилювати ефект варфарину: наприклад гінкго (Ginkgo biloba), часник (Allium sativum), дягель лікарський (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шавлія (Salvia miltiorrhiza); так і зменшувати: наприклад женьшень (Panax ginseng), звіробій (Hypericum perforatum).
Не можна одночасно приймати варфарин і будь-які препарати звіробою, при цьому слід враховувати, що ефект індукування дії варфарину може зберігатися протягом ще 2 тижнів після припинення прийому препаратів звіробою. У тому випадку, якщо пацієнт приймає препарати звіробою, слід виміряти MHO і припинити прийом. Моніторування MHO має бути ретельно, тому що його рівень може підвищитися при відміні звіробою. Після цього можна призначати варфарин.
Також посилювати дію варфарину може хінін, що міститься в тонізуючих напоях.
Варфарин може підсилювати дію пероральних гіпоглікемічних засобів похіднихсульфонілсечовини.
Ефект варфарину може послаблюватися при одночасному прийомі з наступними лікарськими препаратами: азатиоприном, аміноглутетимід барбітуратами, вальпроєвої кислотою, вітаміном С, вітаміном К, глутетимід, гризеофульвіном, діклоксаціллін, дізопірамідом, карбамазепіном, колестираміном, коензимом Q10, меркаптопурином, месалазином, міансерін, мітотаном, нафциллин , примидоном, ретиноїдами, ритонавіром, рифампіцином, рофекоксибом, спіронолактоном, сукралфатом, тразодоном, феназоном, хлордіазепоксидом, хлорталидоном, ціклоспор іншому. Прийом діуретиків у випадку вираженого гіповолемічного дії може привести до збільшення концентрації факторів згортання, що зменшує дію антикоагулянтів. У разі одночасного застосування варфарину з іншими препаратами, зазначеними в наведеному вище списку, необхідно проводити контроль MHO на початку і в кінці лікування, і, по можливості, через 2-3 тижнів від початку терапії.
Їжа, багата на вітамін К, послаблює дію варфарину; зменшення абсорбції вітаміну К, викликане діареєю або прийомом проносних засобів, посилює дію варфарину. Найбільше вітаміну К міститься в зелених овочах, тому при лікуванні варфарином слід з обережністю вживати в їжу такі продукти: зелень амаранту, авокадо, капусту брокколі, брюссельську капусту, качана капусту, масло каноли, лист Шайо, цибулю, коріандр (кінза), огіркову шкірку, цикорій, плоди ківі, салат-латук, м'яту, зелену гірчицю, оливкову олію, петрушку, горох, фісташки, червоні морські водорості, зелень шпинату, весняний цибуля, соєві боби, листя чаю (але не чай-напій), зелень ріпи , крес-салат.
Особливі вказівки при прийомі препарату Варфарин Нікомед
Обов'язковою умовою терапії варфарином є суворе дотримання хворим прийому призначеної дози препарату.
Пацієнти, які страждають на алкоголізм, а також пацієнти з деменцією можуть бути не в змозі дотримуватися встановленого режиму прийому варфарину.
Такі стани, як лихоманка, гіпертиреоз, декомпенсована серцева недостатність, алкоголізм з супутніми ураженнями печінки, можуть посилювати дію варфарину. При гіпотиреозі ефект варфарину може бути знижений. У разі ниркової недостатності або нефротичного синдрому підвищується рівень вільної фракції варфарину в плазмі крові, яка в залежності від супутніх захворювань може призводити як до посилення, так і до зниження ефекту. У разі помірної печінкової недостатності ефект варфарину посилюється.
У всіх перерахованих вище станах повинно проводитися ретельне моніторування рівня MHO.
Пацієнтам, які отримують варфарин, як знеболюючих препаратів рекомендується призначати парацетамол, трамадол або опіати.
Пацієнти з мутацією гена, що кодує фермент CYP2C9, мають більш тривалий Т1 / 2 варфарину. Цим пацієнтам потрібні більш низькі дози препарату, тому що при прийомі звичайних терапевтичних доз підвищується ризик кровотеч.
Не слід приймати варфарин пацієнтам зі спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом ферменту лактази, порушення всмоктування глюкози і галактози. У разі необхідності настання швидкого антитромботичного ефекту, рекомендується починати лікування з введення гепарину; потім протягом 5-7 днів слід проводити комбіновану терапію гепарином і варфарином до тих пір, поки цільовий рівень MHO НЕ буде зберігатися протягом 2 днів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Щоб уникнути кумаринового некрозу пацієнтам зі спадковою недостатністю антітромбіческого протеїну С або S спочатку повинен бути введений гепарин. Супутня початкова навантажувальна доза не повинна перевищувати 5 мг. Введення гепарину повинно тривати протягом 5-7 днів.
У разі індивідуальної резистентності до варфарину (зустрічається досить рідко) для досягнення терапевтичного ефекту необхідно від 5 до 20 ударних доз варфарину. Якщо прийом варфарину у таких пацієнтів неефективний, слід встановити інші можливі причини - одночасний прийом варфарину з іншими ЛЗ (див. Розділ «Взаємодія»), неадекватний харчовий раціон, лабораторні помилки.
Лікування пацієнтів літнього віку повинно проводитися з особливими пересторогами, тому що синтез факторів згортання і печінковий метаболізм у таких хворих знижується, внаслідок чого може наступити надмірний ефект від дії варфарину.
Умови зберігання препарату Варфарин Нікомед
При температурі не вище 25 ° C.