Узі органів шиї при гиперпаратиреозе в в-режимі
УЗД органів шиї при гиперпаратиреозе в В-режимі. УЗД паращитовидних залоз в нормі
При діагностиці патології околощитовідних залоз виконується УЗД органів шиї за стандартною методикою з використанням деяких технічних прийомів, що поліпшують візуалізацію околощитовідних залоз. При підозрі на ретротрахеальное, ретроезофагеальное і медіастіпальное розташування пухлини ОЩЖ можливо ендоскопічне ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ УЗД.
Для кращого акустичного доступу до структур нижніх відділів шиї під плечі пацієнта підкладають валик. ОЩЖ в більшості випадків розташовуються на парієтальному листку III фасції, тому при їх дослідженні використовуються різні прийоми, що дозволяють диференціювати різні освіти шиї за рахунок їх зміщення відносно один одного. Поворот голови пацієнта в сторону, протилежну досліджуваної, полегшує проведення УЗД і покращує візуалізацію відповідної області.
Ще одним із прийомів, що дають додаткову інформацію, є виконання пацієнтом ковтальних або глибоких дихальних рухів, при цьому рухливість ОЩЖ дозволяє диференціювати їх від довгих м'язів шиї і ЛУ зон судинних пучків шиї (van Dalen A. et al.). Прийомом, який відзначають в більшості рекомендацій, є тиск датчиком на органи шиї з різною силою (елемент еластографії), що дозволяє краще оточити структуру глибоких паратрахеальних і параезофагеальних областей і дає додаткову можливість диференціювати патологічні утворення при внутрішньо-або екстратіреоідной локалізації за рахунок їх смещаемости відносно один друга (van Dalen A. et al.).
У деяких випадках вдається «видавити» змінену околощітовідние залозу з «сліпих зон» (ретротрахеального простору і т. Д.). Також може використовуватися дозована компресія вільною рукою на ділянці шиї, віддаленому від датчика. В цьому випадку при УЗД виявляється різна рухливість структур шиї.
При візуалізації околощитовідних залоз. так само як при дослідженні ЩЗ, методом вибору є В-режим (режим сірої шкали) в реальному часі. Крім того, використовуються режими тканинної гармоніки, еластографії, тривимірної реконструкції, колірного і енергетичного допплерівського картування, УЗД з використанням ехокоптрастних засобів та інші. Розширення спектру ультразвукових методик обумовлено в першу чергу необхідністю отримання найбільш повної інформації про наявність об'ємних утворень шиї, зокрема ОЩЖ, а також проведення диференціальної діагностики.
В В-режимі вдасться отримати максимальну (70-80%) інформацію про локалізацію і структурні зміни околощитовідних залоз. Оцінка ехогенності околощитовідних залоз не відображає гормональну активність і морфологічну структуру освіти, але дає можливість, не вдаючись до дорогих досліджень, отримати дані, необхідні при плануванні лікування. Незважаючи на варіабельність розташування, в 70-80% випадків верхні ОЩЖ і 50-60% спостережень нижні ОЩЖ локалізуються в типових місцях - патологічно змінені залози вдається виявити у більшості хворих.
Загальновідомо, що УЗД є оператор-залежним методом. Тому при обстеженні хворих з гиперпаратиреозом важливо відійти від штампів обстеження. Проблема полягають в тому, що з роками у фахівця виробляється стереотип при УЗД органів шиї.
Основна група експертів умовно виділяє на шиї три зони. Перша зона - область ЩЗ, для якої характерна велика ймовірність наявності патологічних змін. Друга зона - область судинних пучків з можливою наявністю патології в першу чергу судинного характеру і зміни ЛУ. Третьою зоною (зоною найменшого інтересу) є подчелюстная область, область яремної вирізки і надключичних просторів, яка більшістю фахівців проглядається побіжно, якщо мова не йде про онкологічному процесі і не ставиться питання про виявлення метастатичного процесу.
Суворе дотримання протоколу та ретельне вивчення зображень органів і тканин шиї від нижньої щелепи до яремної вирізки, надключичних областей і, по можливості, верхнього середостіння в поздовжніх і поперечних сканах хоча і затратні за часом, по дозволяють виявити патологічно змінені ОЩЖ (van Dalen A. et al.). Більшість фахівців вважає, що на етапі топічної діагностики УЗД триває 15-25 хв, при контрольному УЗД, що виконується хірургом перед операцією, часу потрібно значно менше - 5 хв.
По-режим дозволяє не тільки встановити локалізацію змінених прищитоподібних залоз і їх взаємовідношення з оточуючими органами і тканинами, але також дає можливість визначити структуру освіти. Крім того, в В-режимі можна визначити розміри і обсяг ОЩЖ, що має принципове значення для побудови обґрунтованої лікувальної тактики у пацієнтів з ВГПТ. Розміри ОЩЖ вимірюються в трьох взаємно перпендикулярних площинах, обсяг розраховується за формулою J. Brunn і співавт. При цьому необхідно врахувати, що м'яка консистенція ОЩЖ в нормі і при її патологічних змінах (при гіперплазії і аденомі) і здатність змінювати форму при тиску датчиком і поворотах голови унаочнюють оператор-залежність ультразвукового методу.
Тому при оцінці околощитовідних залоз необхідно орієнтуватися перш за все не на якійсь із розмірів, а на обсяг освіти. Додаткову допомогу в цьому можуть дати результати лабораторного дослідження. Доведено, що є прямий кореляційний зв'язок між масою (а також об'ємом) аденом ОЩЖ і рівнями Са2 + і ПТГ сироватки крові (Morctz W.H. et al.). Тобто у випадках ПГПТ, коли показники ПТГ знаходяться в діапазоні сотень і тисяч пг / мл, розміри ОЩЖ повинні складати сантиметри, а обсяг кілька грамів (в нормі маса верхньої ОЩЖ 20-40 мг, нижній - 30-50 мг, сумарна маса всіх ОЩЖ в середньому 120 мг у чоловіків і 145 мг у жінок).
У той же час необхідно відзначити, що використання сірої шкали в режимі реального часу не забезпечує гарантованого виявлення не тільки незмінених околощитовідних залоз. але і їх аденом. Також проблемним є визначення характеру гіперплазії. Найчастіше ОЩЖ доводиться диференціювати з іншими гіпоехогенними утвореннями шиї, в першу чергу з аденомами ЩЗ (що характеризуються зниженою ехогенності) і ЛУ. Саме з обмеженими можливостями У-режиму пов'язане скептичне ставлення великого числа фахівців до використання УЗД при патології ОЩЖ.