Операції при хронічному панкреатиті
Операції при хронічному панкреатиті. Поздовжня панкреатоеюностоміі.
Для лікування важкого хронічного панкреатиту. що супроводжується постійними сильними болями, було запропоновано кілька хірургічних операцій, але на практиці найчастіше виконують лише дві операції, які дають відмінні результати. При цьому необхідно визнати, що жодна з них не яляется універсальної. Це такі операції:
1. Поздовжній анастомоз панкреатичного протоці з петлею Тошею кишки, мобілізованою по Roux-en-Y (модифікація операції по Puestow- Gillesby).
2. Часткова, субтотальна або тотальна резекція підшлункової залози.
Показання до тієї чи іншої операції залежать від калібру протоки підшлункової залози і стану її паренхіми. Панкреатоеюнального анастомоз можна використовувати тільки в тих випадках, коли панкреатичний протік має діаметр не менше 8 мм. Якщо панкреатичний протік не розширений, тому що патологічний процес в основному локалізується в паренхімі залози і маленьких панкреатичних протоках, панкреатоеюностоміі не відображено і необхідно виконувати резекцію.
Доведено, що показання до операції можуть виникнути при хронічному панкреатиті алкогольного походження. У той же час, при хронічному панкреатиті, причиною якого є патологія жовчовивідних шляхів, поліпшення зазвичай настає після видалення жовчного міхура і наявних в жовчних протоках конкрементів, або після формування біліодігестівногоанастомозу, якщо здавлення загальної жовчної протоки викликано потовщенням підшлункової залози або періпанкреатіческой фіброзом. В останніх випадках зазвичай є розширення жовчних проток.
Слід зазначити, що метою хірургічного втручання при хронічному панкреатиті алкогольного генезу є лише зменшення інтенсивності болю в животі або поперекової області. Анатомічні та функціональні зміни підшлункової залози, екзокринна і ендокринна функції при цьому не поліпшуються. Погіршення стану підшлункової залози триватиме через прогресуючого ураження тканини залози фіброзом. Це збільшить ступінь функціональної недостатності підшлункової залози, яка буде неухильно зростати з плином часу.
Панкреатоеюностоміі - нескладна операція з мінімальними ускладненнями і мінімальної післяопераційної летальністю. З іншого боку, резекція підшлункової залози пов'язана з більш високим ризиком ускладнень і післяопераційної летальності і погіршує функцію підшлункової залози.
Найчастіше виконують панкреатодуоденальную резекцію (операція Whipple). Дистальна резекція 80-95% підшлункової залози або тотальна панкреатектомія мають дуже обмежені показання.
При резекції більше 70% нормальної залози розвивається недостатність як зовнішньо-, так і внутрисекреторной її функції. При резекції анатомічно зміненої в результаті хронічного алкогольного панкреатиту залози, коли вже є ознаки її функціональної недостатності, послеоперапіонная недостатність функції залози буде помітно вище. Плануючи резекцію підшлункової залози з приводу болю, пов'язаних з алкогольним хронічним панкреатитом, хірург повинен думати про резекції 80-95% тканини залози або про панкреатодуоденектомія.
Такі операції призводять до розвитку діабету, який дуже важко лікувати, особливо у алкоголіків і наркоманів. Резекції хвоста і частини тіла підшлункової залози для зменшення болю у пацієнтів з хронічним алкогольним панкреатитом недостатньо.
Панкреатодуоденальная резекція. виконувана з приводу хронічного алкогольного панкреатиту, безпечніше, ніж при пухлинах, оскільки легше формувати анастомоз з фіброзно зміненої підшлунковою залозою. З іншого боку, тяжкість операції та післяопераційна летальність з цьому випадку значно нижче. Єдине ускладнення, з яким може зіткнутися хірург - це складність звільнення перешийка підшлункової залози в зоні ворітної-брижових венозної осі і крючковидного відростка через періпанкреатіческой склерозу.
Панкреатодуоденальную резекцію можна виконувати як класичну операцію Whipple з резекцією дистальної половини шлунка; краще, однак, використовувати техніку Traverso і Longmire зі збереженням воротаря. Цю ж техніку операції можна застосувати і для тотальної панкреатектомії.
Панкреатоеюностоміі бік у бік з резекцією підшлункової залози не завжди призводять до зменшення болю. Полегшення після цих операцій відзначають близько 60-70% пацієнтів. У решти, незважаючи на проведені хірургічні втручання, болю зберігаються. До сих пір нікому не вдалося задовільно пояснити, чому так відбувається. Панкреатоеюностоміі може виявитися невдалою навіть при досить розширеному протоці підшлункової залози і хорошої прохідності створеного анастомозу. Якщо після невдалої панкреатоеюностоміі виконують резекцію підшлункової залози, результати також можуть виявитися незадовільними.