Ускладнення, що виникають при переломах щелеп, види, причини, лікування - хірургічна стоматологія
До ускладнень, які виникають при переломах щелеп відносять:
- травматичний остеомієліт;
- травматичний гайморит (верхньощелепної синусит);
- уповільнена консолідація уламків;
- зрощення уламків в неправильному положенні;
- псевдосуглоб.
травматичний остеомієліт
Відноситься до ускладнень, що виникають при переломах щелеп і зустрічається в 10-30% випадків переломів щелеп. Найбільш часто розвивається при переломах нижньої щелепи.
Етіологія
Травматичний остеомієліт розвивається в разі:
- пізнього надання спеціалізованої допомоги хворому з переломом щелепи і тривалого інфікування кісткової тканини;
- значного скелетирования решт кісткових фрагментів, що погіршує кровообіг і трофіку тканин в зоні перелому;
- наявності зубів (коренів) в щілини перелому, а також розташованих поруч зубів з хронічними одонтогенними вогнищами інфекції;
- несвоєчасного видалення зуба з щілини перелому;
- недостатньо ефективною іммобілізації уламків щелеп або її відсутності;
- зниження імунологічної реактивності організму і при наявності тяжких супутніх захворювань;
- недотримання лікувального режиму хворим і незадовільного гігієнічного стану порожнини рота;
- сукупності декількох перерахованих вище факторів. Виділяють три стадії травматичного остеомієліту: гостру, підгостру і хронічну.
гостра стадія
Гостра стадія розвивається через 3-4 дні від початку травми. Стан хворого погіршується, підвищується температура тіла, з'являється пітливість, слабкість, посилюється біль в області перелому,
виникає неприємний запах з рота. У білящелепних тканинах збільшується посттравматичний набряк. Потім утворюється запальний інфільтрат з наступним формуванням абсцесу або флегмони. Відкривання рота обмежене, визначається інфільтрат в тканинах передодня і власне порожнини рота. Можливе формування поднадкостнічного гнійника. У ряду хворих з'являється симптом Венсана. З зубодесневих кишень зубів, розташованих кпереди і вкінці від щілини перелому, виділяється гній.
Гостра стадія травматичного остеомієліту протікає менш бурхливо і з ознаками менш вираженій інтоксикації організму в порівнянні з гострою стадією одонтогенного остеомієліту, так як при відкритому переломі запальнийексудат відтікає в порожнину рота, а не всмоктується.
Діагностувати гостру стадію можна не раніше ніж через 4 5 днів від початку його розвитку.
Таким чином, в перші дні захворювання відрізнити за клінічними ознаками нагноєння кісткової рани від гострої стадії травматичного остеомієліту не представляється можливим. Запідозрити її розвиток можна в процесі адекватного лікування розвинувся запального процесу в рані протягом 4-5 днів і його неефективності (недостатній ефективності).
лікування
Лікування в гострій стадії травматичного остеомієліту передбачає розтин гнійників, видалення зуба з щілини перелому, проведення антимікробної, дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої, загальнозміцнюючих та симптоматичної терапії. Обов'язкова ефективна іммобілізація відламків щелепи.
Внаслідок проведеного лікування запальні явища в рані стихають, поліпшується самопочуття хворого, нормалізуються лабораторні показники крові. Але остаточного одужання не наступає: післяопераційна рана повністю не епітелізіруется, формуються свищі, через які виділяється гній. Мимовільно свищі не зачиняються. Захворювання переходить в підгостру стадію.
подострая стадія
У підгострій стадії загибла кісткова тканина починає відмежовуватися від здорової з формуванням секвестру. При зондуванні тканин через свищевой хід можна виявити шорстку поверхню мертвої кістки. Поряд з деструкцією кісткової тканини в
ній відбуваються репаративні процеси, спрямовані на утворення кісткової мозолі, яка в даному випадку виконує і роль секвестральной капсули (коробки). При пальпації можна визначити потовщення нижньої щелепи. Подострая стадія триває 7-10 днів.
лікування
У цей період необхідно попереджати загострення запального процесу, стимулювати захисні сили організму з метою прискорення формування секвестрів і оптимізації умов для утворення кісткової мозолі: вітамінотерапія, аутогеммотерапія, дробове переливання плазми крові, загальне УФО, УВЧтерапія, раціональне харчування.
хронічна стадія
У хронічній стадії відзначається припухання тканин в області нижньої щелепи за рахунок її потовщення по нижньому краю і зовнішньої поверхні внаслідок утворилася секвестральной коробки (кісткової мозолі). На шкірі часто визначаються свищі з незначним гнійним виділенням. При зондуванні через свищевой хід іноді визначається рухливий секвестр, поверхня якого шорстка. У порожнині рота на тлі набряку слизової оболонки можуть визначатися Свищева ходи з вибухаючої грануляціями, іноді прорізується секвестр. Є тугоподвижность уламків. У разі відсутності зрощення уламків (немає секвестральной коробки, не утворилася енхондрального мозоль) рухливість уламків буде вираженою. На рентгенограмах нижньої щелепи визначається деструкція кісткової тканини в зоні перелому у вигляді підвищеної прозорості кісткової тканини.
Рентгенограма нижньої щелепи, бічна проекція. Хронічний травматичний остеомієліт. Відзначається наявність секвестрів в зоні перелому
У пізні терміни видно зона остеосклерозу на кінцях уламків, контрастна тінь різної величини і форми - секвестр. Нерідко він може бути крайовим. Між кістковими фрагментами простежується менш щільна тінь кісткової мозолі (секвестральной капсули).
лікування
У хронічній стадії видаляють секвестр позаротовим, рідше - внутрішньоротовим доступом. Оптимальні терміни для секвестректоміі - 3-4 тижні після перелому, частіше 5-6 тижнів. З огляду на, що гнійно-некротичний процес в кістки пригнічує репаративний остеогенез і може бути причиною утворення помилкового суглоба, бажано видаляти секвестр в оптимальні терміни - відразу ж, як він сформувався, іноді не чекаючи утворення міцної секвестральной коробки (кісткової мозолі). У разі недостатньої міцності секвестральной коробки кісткові фрагменти після видалення секвестру закріплюють (міні-пластинки або апарати). Якщо утворюється кістковий дефект більше 2 см, його заповнюють трансплантатом. Кісткову рану ізолюють від ротової порожнини, накладаючи глухі шви на слизову оболонку. Внутрішньоротовим доступом видаляють невеликі секвестри.
профілактика
Профілактика травматичного остеомієліту.
- Рання іммобілізація кісткових уламків.
- Своєчасне видалення зубів з щілини перелому.
- Ретельна ізоляція щілини перелому від порожнини рота після її промивання антисептичними розчинами, накладення глухих швів на розірвану слизову оболонку.
- Проведення терапії, спрямованої на відновлення мікроциркуляції в уламка (призначення антикоагулянтів; введення розчинів, що поліпшують реологічні властивості крові, і ін.).
- Раннє застосування антибіотиків, чутливих до кісткової тканини.
- Проведення загальнозміцнюючу терапії, спрямованої на створення оптимальних умов для репаративного остеогенезу.
- Використання физиолечения.
- Ретельний догляд за порожниною рота, дотримання гігієнічних заходів.
Наступне ускладнення при переломах щелеп - травматичний гайморит (верхньощелепної синусит)
Є ускладненням перелому верхньої щелепи або виличної кістки. Ускладнення розвивається, якщо при переломі зазначених кісток утворюються дрібні кісткові осколки, які зміщуються в верхньощелепну пазуху разом з чужорідними тілами, осколками зубів. При пошкодженні стінок пазухи її слизова оболонка відшаровується і розривається. Скелетовані ділянки пазухи покриваються грануляційною тканиною, яка, дозріваючи, перетворюється в рубцеву. Усередині її можуть бути замуровані сторонні предмети. В пазусі розвиваються поліпи. Вколоченние в пазуху кісткові фрагменти можуть зростатися. Покриваючись слизовою оболонкою, вони утворюють самостійні ізольовані порожнини, які можуть нагноюватися.
Хворі скаржаться на погане самопочуття, швидку стомлюваність, утруднене носове дихання на стороні перелому, гнійне з неприємним запахом виділення з половини носа, головний біль і відчуття тяжкості в області верхньої щелепи, що посилюється при нахилі голови вперед. Деякі хворі вказують на свищ з гнійним виділенням в роті або в подглазничной (виличної) області, періодичне припухання м'яких тканин в області верхньої щелепи.
При огляді може бути виявлена деформація середньої зони особи, на шкірі визначаються рубці або свищі з мізерним гнійним виділенням в подглазничной (виличної) області. При передній риноскопії відзначається гіпертрофія носових раковин, гіперемія слизової оболонки носових ходів і раковин. Під середньою носовою раковиною може бути гній, що виділяється з соустя пазухи.
У порожнині рота також можуть бути свищі і рубці, деформація альвеолярного відростка. На рентгенограмах придаткових пазух носа визначається нерівномірне зниження прозорості верхньощелепної пазухи. Можуть бути видно тіні інородн'гх тел. Конфігурація пазухи на стороні поразки частіше змінена за рахунок деформації її кісткових стінок, окремі ділянки яких можуть бути відсутніми.
лікування
Лікування хворих з хронічним травматичним верхнещелепними синуситом тільки оперативне. проводять радикальну
операцію гайморотомії зі створенням штучного соустя з нижнім носовим ходом.
Профілактикою розвитку хронічного травматичного верхньощелепного синуситу є своєчасна і радикальна хірургічна обробка рани в області кісток середньої зони особи, ревізія верхньощелепної пазухи, висічення її нежиттєздатною слизової оболонки, формування штучного соустя з нижнім носовим ходом.
Уповільнена консолідація уламків нижньої щелепи
Відламки нижньої щелепи зростаються протягом 4-5 тижнів. До кінця 4-5 тижнів відбувається мінералізація первинних колагенових структур. Рухливість кісткових фрагментів изчезает. Консолідація уламків, однак, може запізнюватися на 2-3 тижнів. Причиною цього може бути генетична схильність, яка реалізується при несприятливих умовах (М.Б. Швирков). До них відносяться: неефективна іммобілізація відламків, неправильне їх розташування (не було усунуто зміщення), интерпозиция м'яких тканин між відламками, трофічні розлади в уламка в зв'язку з пошкодженням нижнього ямкового нерва. Цьому також сприятиме авітаміоз, діабет, інфекційні захворювання та ін.
Велике значення в розвитку уповільненої консолідації має низьке значення потенційної остеоіндуктівной активності кістки (Д.Д. Сумароков). Це залежить від недостатньої активності остеокластичної розробці в першій фазі репаративного остеогенезу. Вона виявляється розтягнутою в часі, і концентрація морфогенетичного білка (остеоіндуктівнимі фактора) не досягає концентрації, необхідної для неускладненого остеогенеза. Згодом резорбція посилюється, тривалість її збільшується, і остеоіндуктор досягає порогової концентрації, необхідної для неускладненого остеогенеза. Однак остеогенез сповільнюється, стадійність його порушується.
В умовах тривалої гіпоксії метаболізм тканин зміщується в бік анаеробного гліколізу. Поповнюється пул хондро- і фібробластів, а диференціювання остеобластів сповільнюється. Синтезується колаген, бідний гідроксипролін і гідроксилізин. Осифікація сповільнюється. Зона між уламками тривалий час (до 2-3 тижнів) залишається Аваскулярний, зростання судин в ній немає.
Ендостальна остеогенез гальмується. Переважає періостальний енхондрального остеогенез. Це обумовлено вираженою гіпоксією тканин, в умовах якої перицитам трансформуються в фібробласти, а поблизу нечисленних судин, де гіпоксія виражена менше, - в хондробласти. Відбувається енхондрального окостеніння. До кінця 6-го тижня в утворилася кісткової мозолі ще є хондроідной тканину, яка пізніше зникає (Д.Д. Сумароков, М.Б. Швирков).
При сповільненій консолідації до кінця 3-го тижня є невелика припухлість м'яких тканин в області перелому. Вона обумовлена формується периостальною хрящової мозолем (енхондрального остеогенез). До кінця 4-го тижня зберігається рухливість уламків. Якщо в подальшому протягом 2 міс зберігається рухливість уламків, то необхідно відламки фіксувати методом остеосинтезу. Це є єдиним способом запобігти формуванню помилкового суглоба. Зменшення деформації особи і відсутність рухливості кісткових уламків свідчить про розробці хрящової кісткової мозолі і освіті кісткового зрощення уламків щелеп.
Профілактика і лікування цього ускладнення - стимуляція захисних сил організму, медикаментозна оптимізація репаративного остеогенезу з урахуванням його стадійності.
Помилковий суглоб (псевдоартроз)
Помилковий суглоб може бути несприятливим результатом таких осложененій, що виникають при переломах щелеп, як уповільнена консолідація або травматичний остеомієліт. При цьому ускладненні порушена цілісність кістки і є рухливість її фрагментів, що призводить до порушення функціонально нижньої щелепи.
Помилковий суглоб виникає за умови втрати кісткової тканини не більше 5 мм. При втраті кісткової тканини більше 5 мм виникає дефект нижньої щелепи.
Сформувався псевдосуглоб представлений потовщеними або стоншена кінцями відламків, які покриті корковою замикає платівкою.
Вони з'єднані між собою фіброзної перемичкою або тяжем, а зовні покриті фіброзною капсулою.
Причинами формування помилкового суглоба можуть бути:
- пізня і недостатньо ефективна іммобілізація відламків нижньої щелепи;
- неправильне стояння кісткових фрагментів;
- впровадження м'язи між кінцями відламків;
- патологічний перелом щелепи;
- розвиток запального процесу в області решт кісткових уламків;
- неадекватна загальна терапія.
На тлі уповільненої консолідації до кінця 3-го тижня утворилася фіброзна тканина покриває кінці уламків і проникає в щілину перелому. Через 4 тижні уздовж капілярів, вростають в уже наявну хрящову мозоль, починає утворюватися кісткова тканина. Остеогенез на кінцях уламків відбувається швидше у зв'язку з тим, що розгалуження капілярів в цій зоні більш енергійне, ніж вростання їх всередину кісткового уламка. На тлі утворилася компактної кісткової тканини дещо пізніше формується замикальних платівка на кінцях уламків.
В основі формування помилкового суглоба, як результату травматичного остеомієліту, лежить виражена гіпоксія тканин, що обумовлює переважання фиброгенеза над остеогенез.
При обстеженні виявляється рухливість уламків. Особа може бути деформоване, прикус порушений. При відкриванні рота визначається самостійне зміщення кожного з уламків. Симптом патологічної рухливості уламків позитивний.
На рентгенограмі видно замикальних платівка на кінцях кісткових фрагментів.
Рентгенограма нижньої щелепи, бічна проекція. Визначається «помилковий суглоб» в області перелому
Лікування хворих з помилковим суглобом оперативне. Видаляють рубці і фіброзну спайку між уламками. Склерозірованние кінці кісткових фрагментів відсікають до оголення кровоточить зони. Кістковий дефект заповнюють трансплантатом, зіставляють відламки під контролем прикусу і фіксують їх, використовуючи методи хірургічного остеосинтезу, показання в конкретній клінічній ситуації.
Консолідація уламків в неправильному положенні
Причина зрощення уламків в неправильному положенні:
- неправильно обраний спосіб іммобілізації;
- похибки ведення хворого або порушення ним лікувального режиму;
- пізнє звернення хворого за допомогою і несвоєчасне її надання.
Відламки нижньої щелепи можуть зростися, змістившись по вертикалі або горизонталі. Можлива комбінація варіантів.
Хворі скаржаться на неправильний прикус, утруднене пережовування їжі. При обстеженні виявляється западіння тканин на здоровій стороні, зміщення підборіддя в бік перелому, припухлість на стороні перелому.
При пальпації визначається потовщений ділянку кістки, відповідний розташуванню змістилися і зрощених уламків. Порушення прикусу залежить від локалізації перелому та характеру зміщення відламків.
При консолідації уламків верхньої щелепи в неправильному положенні можливі скарги на диплопію, сльозотеча, порушення носового дихання, втрату нюху, тяжкість в області верхньої щелепи, неправильне змикання зубів. При обстеженні хворого можна відзначити деформацію особи, іноді - опущення нижньої повіки і косоокість, енофтальм, порушення прохідності носослізного каналу. При пальпації визначаються кісткові виступи, западання в середній зоні особи. Прикус порушений.
На рентгенограмі визначається характер і вираженість зміщення відламків.
Лікування хворих в основному хірургічне. Однак якщо з моменту травми пройшло не більше 4-5 тижнів і є туга рухливість уламків, можлива спроба відновлення правильного положення відламків за допомогою витягнення. Якщо з моменту перелому пройшло кілька місяців, проводять криваву репозицію уламків з подальшою їх іммобілізацією. Можливе використання компресійно-дистракційного методу.