Уроджені ущелини верхньої губи та піднебіння
Цільова установка. Навчитися діагностувати вроджені ущелини верхньої губи та піднебіння і складати план лікування. Навчитися організовувати лікування дітей з такими порушеннями в залежності від територіального розташування центру диспансеризації-дітей з вродженою патологією особи і щелепи (місто, район, область, край, республіка).
Клінічна картина і діагностика вроджених ущелин верхньої губи та піднебіння
Клінічні прояви ущелини верхньої губи та піднебіння залежать від анатомічної форми і протяжності ущелини.
Діагностика ущелини губи і піднебіння проводиться по клініко-анатомічної класифікації, наведеної в підручниках А. А. Колесова «Стоматологія дитячого віку» (М. Медицина, 1978, 1985).
Ущелини губи і піднебіння часто зустрічаються в поєднанні і рідко - ізольовано (рис. 166).
Анатомічні та функціональні порушення при ущелинах губи і альвеолярного відростка: 1) ущелина верхньої губи; 2) скорочення висоти губи внаслідок порочного розташування м'язів; 3) деформація шкірно-хрящового відділу носа. деформація і недорозвинення верхньої щелепи в області альвеолярного відростка і країв грушоподібної отвори.
Симптоми функціональних порушень у цієї групи дітей непостійні. Порушення акту смоктання може проявитися тільки при ущелині губи і альвеолярного відростка внаслідок попадання повітря в порожнину рота через ущелину альвеолярного відростка. При формуванні мови порушується вимова губних, губно-мовних і деяких шиплячих звуків російської мови.
Анатомічні та функціональні порушення у дітей з ущелинами неба: 1) ущелина неба; 2) скорочення м'якого піднебіння; 3) широкий середній відділ глотки; 4) недорозвинення розмірів верхньої щелепи для цієї групи хворих - непостійний симптом, зустрічається рідко.
Функціональні порушення (розлад акту смоктання і ковтальних рухів) виявляються з перших днів життя. Дитина не бере груди матері, а при штучному вигодовуванні легко захлинається і може аспіріро- вать рідку їжу.
Широке повідомлення порожнини носа і рота при ущелинах неба призводить до вільного потрапляння повітря у верхні дихальні шляхи і формуванню змішаного носоротового типу дихання. Діти з ущелиною неба звикають дихати поверхнево, роблячи неглибокий вдих і слабкий видих. Поверхневе дихання компенсується збільшенням числа подихів в хвилину, а з віком дитини призводить до зменшення життєвої ємкості легенів. Неповноцінність зовнішнього дихання призводить до розвитку простудних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і легенів. Хворі діти неправильно артикулюють піднебінні, піднебінно-мовні і шиплячі звуки нашої мови.
Вроджена неповноцінність м'язів, напружують піднебінну фіранку, і крилоглоточной частини верхнього констриктора глотки сприяє розладу функції слухової труби з виникненням вогнищ хронічного запалення і непрохідності в ній, що в кінцевому підсумку нерідко призводить до розвитку гострих і хронічних середніх отитів і зниження слуху.
Мал. 166. Найбільш часто зустрічаються поєднання ущелин верхньої губи та піднебіння, а - ущелини верхньої губи і альвеолярного відростка (ущелини первинного неба); б - ущелини піднебіння (ущелини вторинного піднебіння); в - ущелини верхньої губи, альвеолярного відростка і неба (ущелини первинного та вторинного неба).
Постійне механічне подразнення слизової оболонки носової порожнини їжею призводить до розвитку в цій області вогнищ хронічного запалення (гіпертрофічні риніти, хронічні гайморити), у багатьох дітей розвиваються хронічні тонзиліти.
Анатомічні та функціональні порушення у дітей з ущелинами губи, альверлярного відростка, твердого та м'якого піднебіння. Діти з цими порушеннями - найчисленніша група серед хворих з уродженими ущелинами верхньої губи та піднебіння (близько 60%), вони є носіями найважчою анатомічної і функціональної патології;
Основні анатомічні порушення: 1) ущелина верхньої губи; 2) зменшення висоти губи; 3) деформація кожнохрящевого відділу носа; 4) деформація альвеолярного відростка верхньої щелепи і недорозвинення кістки в області грушоподібної отвори; 5) щілина м'якого або м'якого і твердого неба; 6) вкорочення м'якого піднебіння; 7) широкий середній відділ глотки.
Функціональні порушення у цієї групи дітей складаються з функціональних порушень, притаманних дітям з ущелинами губи і неба (див. Вище).
Лікування вроджених ущелин верхньої губи та піднебіння
Терапія вроджених ущелин верхньої губи та піднебіння проводиться в центрах диспансеризації дітей з вродженою патологією щелепно-лицьової області. Такі центри організовані на всій території нашої країни і за адміністративним підпорядкування поділяються на міські, обласні, міжобласні, крайові і республіканські центри.
Завданнями диспансеризації дітей з уродженими ущелинами верхньої губи та піднебіння є: 1) виявлення дітей з ущелинами губи і неба в перші дні після народження. З цією метою пологові будинки заповнюють на кожну дитину форму № 30 і направляють її в центр диспансеризації;
2) складання індивідуального плану лікування дитини в залежності від анатомічної форми ущелини, загального стану дитини і відсутності або наявності супутніх вроджених вад розвитку; 3) здійснення всіх видів лікування дитини (ортодонтичне, хірургічне, соматичне, постановка правильної мови, санація порожнини рота, попередження розвитку і лікування вогнищ хронічного запалення в порожнині носа і носоглотки та ін.); 4) реабілітація дітей після пластики верхньої губи або піднебіння; 5) меди- ко-генетичне консультування хворої дитини, її батьків і родичів з метою вирішення питання про характер вродженої патології (спадкова, спорадична) і ступеня ризику повторного народження дитини з вродженими вадами.
Перераховані завдання вирішуються групою фахівців різних спеціальностей: стоматологами (хірург, ортодонт, терапевт), логопедом, педіатром, оториноларингологом, психоневрологом, генетиком, методистом з лікувальної гімнастики.
До операції дитини готують заздалегідь. Операції пластики губи і піднебіння є плановими, тому проводяться дитині при відсутності місцевих та загальносоматичних протипоказань.
Хірургічне лікування ущелин верхньої губи. Операція проводиться під загальним знеболенням. Оптимальним віком дитини для пластики губи є 4 - 6 міс.
Завдання операції: а) закрити розколину губи шляхом правильного анатомічного зіставлення тканин; б) збільшити висоту верхньої губи; в) виправити за показаннями форму шкірно-хрящового відділу носа.
Пластика губи проводиться методом використання місцевих тканин.
Широко використовуються методики операцій розрізняються між собою способом подовження губи. Розрізняють три основні групи методик: 1) «лінійні» методики (рис. 167, а, б, в); 2) методики з переміщенням зустрічних трикутних шкірно-м'язових клаптів (рис. 168); 3) методики з переміщенням чотирикутного клаптя (рис. 169, а, б).
Клініка кафедри стоматології дитячого віку ММСИ використовує в своїй роботі комбінацію методу Лімберга і Теннісона.
Хірургічне лікування ущелин неба. Операція проводиться під загальним знеболенням. Оптимальним для операції є дошкільний вік 6-7 років.
Завдання операції: 1) закрити розколину на всьому протязі неба; 2) подовжити м'яке піднебіння; 3) звузити середній відділ глотки.
Мал. 167. «Лінійні» методики пластики верхнейгубиа - по Євдокимову; б - по Лімбергу; в - по Міллард
При ущелинах неба широко використовується радикальна операція Лімберга (рис. 170, а-в).
При повних ущелинах альвеолярного відростка і неба методику Лімберга комбінують зі способом закриття переднього відділу ущелини (рис. 171, а-г).
При двосторонніх повних ущелинах альвеолярного відростка і неба використовуються різні методики, що дозволяють в один або два етапи вирішити всі три завдання пластики неба.
Мал. 168. Етапи пластики верхньої губи з використанням зустрічних трикутних клаптів за методикою, прийнятою в клініці кафедри стоматології детско'го віку ММСИ ім. Н. А. Семашко (схема).