Травми нервової системи - екстрена медична допомога
Травми нервової системи
Травматичні ушкодження центральної нервової системи є одними з найскладніших, оскільки їх складно діагностувати, і вони частою є причиною смерті в молодому віці. Клінічно виділяють закриту, відкриту (рис. 5.5) і поєднану черепно-мозкову травму.
За локалізацією ураження нервової системи поділяють на: черепно-мозкову травму (ЧМТ) хребетно-спинно-мозкову травму (ХСМТ) травму периферичних нервів (ТВП).
Виділяють три ступені тяжкості ЧМТ:
I. Легка ЧМТ (струс, забій головного мозку легкого ступеня).
II. ЧМТ середньої тяжкості (забиття головного мозку середньої тяжкості, підгострий і хронічний стиснення головного мозку).
III. Важкі ЧМТ (важкий забій головного мозку, гостре стиснення мозку, дифузне аксональное пошкоджень мозку).
Биомеханизм ЧМТ. У біомеханіки деструктивного впливу на тканини мозку бере участь комплекс первинних факторів, провідними з яких є: 1) ударна хвиля, що розповсюджується від місця контакту травмуючого агента до голови через мозок до протилежного полюса зі швидкими перепадами тиску в місцях удару і протиудару; резонансна кавітація; ударний ефект деформації черепа, а також гідродинамічний удар цереброспінальної рідини (ЦСР) 2) переміщення і ротація масивних півкуль великого мозку відносно більш фіксованого стовбура мозку при травмі прискорення - уповільнення).
Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) - це пошкодження черепа і головного мозку, при якому відсутні порушення цілості покривів
Мал. 5.5. Відкрита черепно-мозкова травма.
голови, або є удари і рани м'яких тканин голови без пошкодження апоневрозу. До ЗЧМТ також відносять переломи кісток склепіння черепа, які не супроводжуються пораненням прилеглих м'яких тканин іапоневрозу. При ЗЧМТ можуть спостерігатися різні форми ушкодження головного мозку: струс, вогнищеві забої мозку легкого, середнього, важкого ступеня, стиснення внутрішньочерепними гематомами і ін.
Діагностика ЗЧМТ грунтується на виявленні таких ознак:
♦ Факт удару головою або по голові в анамнезі.
♦ Візуально визначаються ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепа.
♦ Візуально визначаються ознаки перелому основи черепа.
♦ Порушення свідомості та пам'яті.
♦ Головний біль.
♦ Симптоми ураження черепно-мозкових нервів.
♦ Ознаки осередкових уражень мозку.
♦ Стовбурові симптоми.
♦ оболонкові симптоми.
Струс головного мозку - найлегший, але найчастіший вид закритої черепно-мозкової травми. Хворі зі струсом мозку становлять приблизно 75-80% всіх госпіталізованих з ЧМТ.
До струсу головного мозку відносять такі види його травматичного ураження, при яких відсутні макроскопічні вогнищадеструкції мозкової речовини, але клінічно проявляються функціонально-динамічні синдроми з переважанням общемозговой, вегетативної симптоматики при відсутності або наявності слабо виражених розсіяних, швидкоплинних, нестійких мікросимптоми ураження головного мозку.
Етіологія і патогенез. У разі закритої ЧМТ пусковим механізмом є механічна сила, яка тягне за собою ланцюг патологічних реакцій, серед яких головними є розлади нейродинамики, кровообігу, ліквородинаміки і метаболізму. Головною мішенню посттравматичного процесу є клітинні мембрани і зміни синаптичної апарату мозку. Першорядне значення в разі струсу головного мозку надають патології метаболізму, його регуляторних механізмів. Розлади фосфорилювання, лактоацидоз, підвищення концентрації супероксидних радикалів спонукають до процесів клітинної інтоксикації і до вторинно-обумовлених структурних змін.
У разі легкої ЧМТ спостерігається швидке відновлення обмінних процесів в півкулях мозку і порушень в діенцефально-стовбурових відділах мозку.
Клінічний перебіг струсу головного мозку поділяють на три періоди: гострий, проміжний і віддалений.
Гострий період - проміжок часу від моменту травми до стабілізації порушених функцій мозку, органів і систем. Триває до двох тижнів. В цьому періоді виділяють гострий період (період порушеної свідомості).
Проміжний період - від стабілізації порушених через травму загально мозкових, вегетативних, вогнищевих, загальних функцій до їх повного зникнення або часткового відновлення, який триває до 1-1,5 місяця.
Віддалений період після струсу мозку починається після проміжного, триває невизначено довго і може проявлятися залишковими явищами у вигляді мігренеподібного болю, парезів, судомних нападів і ін.
Характерним симптомом струсу головного мозку є розлади свідомості. Вони можуть проявлятися в наступних формах: затьмарена, сутінковий стан, сопор, втрата свідомості. Для струсу головного мозку характерні розлади свідомості, які тривають від 1-2 до 20-30 хв.
Досить часто (20-25%) виявляють розлади пам'яті: ретроградну і конградная амнезію. Також спостерігається досить часто вегетативні розлади - нудота, блювота, запаморочення, лихоманка, озноб, шум у голові, головний біль.
Під час об'єктивного обстеження виявляють горизонтальний ністагм, іноді розходиться в різні боки косоокість, сглаженность носогубной складки, бради- або тахікардію, пожвавлення або пригнічення рефлексів, симптом Марінеску- Радовича. Можуть бути слабо виражені менінгеальні симптоми. Будь-яка ЧМТ, в тому числі і струс головного мозку, супроводжується астеноневротический синдромом (загальна слабкість, млявість, дратівливість, швидка стомлюваність, порушення сну, апетиту і т.д.).
Невідкладна допомога і принципи лікування. Всіх хворих з попереднім діагнозом струс головного мозку, який встановила БЕ (Ш) МД, необхідно госпіталізувати. Догоспітальна медична допомога полягає в забезпеченні спокою, за показаннями хворого транспортують з накладенням шийного коміра (рис. 5.6). Поліпшення обмінних процесів в нервовій тканині досягають внутрішньовенним введенням 20 мл 40% розчину глюкози і 5-10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Для нормалізації нейро динамічних процесів призначають бром-кофеїнову мікстуру (мікстура Павлова).
Застосовують знеболюючі засоби (анальгін, баралгін, трамал, максиган і ін.), Десенсибилизирующие препарати (димедрол, супрастин, тавегіл), седативні (сибазон, феназепам) в среднетерапевтических дозах.
Дегідратаційні середники (25% розчин сульфату магнію 10 мл внутрішньом'язово, 2-4 мл 2% розчину лазиксу, верошпирон по 50-100 мг і т.д.) є ефективними, проте їх дози мають певні особливості. У разі струсу головного мозку дегідратація повинна бути легкою, так як внутрішньочерепна гіпертензія зазвичай не досягає значної вираженості.
Енергетичної активізації діяльності мозку сприяють введення низьких доз кофеїну, вітамінотерапія, цераксон, пірацетам, церебролізин, амінолон і ін.
Забій головного мозку (ЗГМ) характеризується вогнищевими макроструктурними ушкодженнями мозкової речовини різного ступеня (геморагія, деструкція), а також субарахноїдального крововиливу, переломами кісток склепіння та основи черепа. Частота і вираженість цих проявів багато в чому корелює з тяжкістю контузії. При ЧМТ зазвичай зустрічаються набряк і набухання головного мозку, які можуть бути локальними, чістковім, полушарного і генералізованими. При ЗГМ спостерігають ті чи інші зміни ликворосодержащих просторів (шлуночкової системи, базальних цистерн, конвекситальних субарахноїдальних щілин), часто в тій чи іншій мірі виражений мас-ефект.
Клінічно виділяють 3 ступеня тяжкості ЗГМ.
Забій мозку легкого ступеня тяжкості клінічно характеризується вимиканням свідомості після травми від декількох до 15-20 хвилин. При її відновленні типові скарги на головний біль, запаморочення, нудоту і ін. Як правило, спостерігають ретро, кон-, антероградна амнезія, блювота, рідко повторну. Життєво важливі функції зазвичай без виражених порушень. Можуть зустрічатися помірні брадикардія або тахікардія, іноді - артеріальна гіпертензія. Дихання і температура тіла без істотних відхилень. Неврологічна симптоматика зазвичай м'яка (клонический ністагм, легка анізокорія, ознаки пірамідної недостатності, менінгеальні симптоми та ін.), Переважно регресує на 2-3 тижні після ЧМТ. При ЗГМ легкого ступеня, на відміну від струсу, можливі переломи кісток склепіння черепа і субарах- ноідальній крововилив. Стаціонарний варіант діагностики такого пацієнта, доставленого БЕ (Ш) МД, а саме КТ-зміни, виявляють уже в перші години після ЧМТ у вигляді ділянки зниженої щільності (ознаки локального набряку).
Забій мозку середнього ступеня клінічно характеризується вимиканням свідомості після травми тривалістю від 15-20 хвилин до декількох годин. Виражена кін, ретро, антероградна амнезія. Може спостерігатися багаторазова блювота. Зустрічаються порушення психіки. Можливі минущі розлади життєво важливих функцій: брадикардія або тахікардія, підвищення AT, тахіпное без порушення ритму дихання і прохідності трахеобронхіального дерева. Часто виражені менінгеальні симптоми. Відзначають також стовбурові симптоми: ністагм, дисоціацію менінгеальних симптомів, м'язового тонусу і сухожильних рефлексів по осі тіла, двосторонні патологічні знаки та ін. Нерідко спостерігається вогнищева симптоматика, обумовлену локалізацією забиття мозку: зрачковие і окорухові порушення, парези кінцівок, розлади чутливості, мови і т . Д. При цьому на основі первинного і вторинного локального обстеження діагностують переломи кісток склепіння та основи черепа, а також значне субарахноїдальний крововилив е.
На етапі ранньої госпітальної допомоги на КТ в більшості спостережень виявляють вогнищеві зміни у вигляді некомпактно розташованих в гіподенсівній ділянці невеликих включень високої щільності або помірного гомогенного підвищення щільності (що відповідає невеликим крововиливу в області забитого або помірного геморагічного просочування мозкової тканини без грубої її деструкції). У частині спостережень при КТ можлива тільки діагностика ділянки зниженої щільності (локальний набряк).
Забій мозку важкого ступеня клінічно характеризується вимиканням свідомості після травми від декількох годин до декількох тижнів. Часто виражене рухове збудження. Спостерігають важкі загрозливі порушення життєво важливих функцій; зазвичай домінує стовбурова неврологічна симптоматика (плаваючі рухи очних яблук, парез погляду, множинний ністагм, порушення ковтання, двосторонній мідріаз або міоз, дивергенція очей по вертикальній або горизонтальній осі, мінливий м'язовий тонус, горметония, двосторонні патологічні стопного знаки тощо), яка в перші години або добу після ЧМТ перекриває вогнищеві ПІВКУЛЬНИМ симптоми. Можуть виявлятися парези кінцівок (аж до паралічів), підкіркові порушення м'язового тонусу, рефлекси орального автоматизму і т. Д. Іноді спостерігають генералізовані або фокальні епілептичні припадки. Осередкові симптоми регресують повільно; часті грубі залишкові явища, перш за все, з боку рухової і психічної сфер. ЗГМ тяжкого ступеня часто супроводжується переломами склепіння та основи черепа, а також масивними субарахн - Далекий крововиливами. Приблизно в половині випадків ЗГМ тяжкого ступеня супроводжується переломами склепіння та основи черепа.
При відкритій ЧМТ (ВЧМТ) порушується цілісність м'яких покровів голови, включаючи апоневроз і кісток черепа в умовах пошкодження головного мозку.
Розрізняють непроникні ВЧМТ (з пошкодженням кісток, але зі збереженням цілісності твердої мозкової оболонки) і проникні (з пошкодженням кісток, твердої мозкової оболонки і мозку).