Техніка підслизової резекції носової перегородки
Техніка підслизової резекції носової перегородки.
Підготовка хворого полягає в обмиванні особи з милом і в обтиранні перед самою операцією верхньої половини обличчя спиртом. Вуса краще збрити.
Так як стінки порожнини носа є багатою рефлексогенні зоною, то на різних етапах операції можуть виникати виражені вегетативні розлади: блідість обличчя, виступання на ньому крапель поту, почастішання пульсу, нудота, блювота, непритомний стан.
Ці вегетативні реакції при операції на носовій перегородці спостерігаються часто, чому треба вважати найбільш прийнятним при операції лежаче положення хворого на звичайному операційному столі. Порушення ходу операції при такому положенні хворого виникають дуже рідко.
Участь в операції асистента є бажаним, особливо для допомоги при сдалбліваніі кістки.
Таким асистентом може бути операційна сестра.
Для підслизової резекції носової перегородки запропоновано велику кількість спеціальних інструментів. Однак навіть в дуже складних випадках цілком можна обійтися невеликим набором, що складається з наступних предметів: 1) шприца будь-якої конструкції ємністю в 2 або 5 мл з запасом тонких гострих голок довжиною 4-5 і 8-10 см; 2) багнетоподібний вушного пінцета; 3) звичайних носових дзеркал Гартмана або з подовженими браншамі (Кілліан); 4) невеликого (очного) черевні скальпелі; 5) гострого ніжного распатором; 6) вузького прямого елеватора; 7) сконструйованого спеціально для операції на хрящової частини носової перегородки обертового ножа; 8) закінчать носових щипців; 9) вузького (3-5 мм) прямого або багнетоподібний долота; 10) молотка.
Для знеболення слизову оболонку носа на всій її довжині спочатку змащують з того чи іншого боку кілька разів 2% розчином дикаїну або 5-10% розчином кокаїну. Деякі рінохірургі додають до цих розчинів кілька крапель адреналіну (1. 1000). Після цього виробляють інфільтрацію слизової оболонки носової перегородки в початковому її відділі 0,5% розчином новокаїну з адреналіном. Розчин вводять в товщу слизової оболонки 2-3 уколами по лінії передбачуваного розрізу. Обов'язковою є введення 1-2 мл анестезуючого розчину в верхньому відділі носової перегородки спереду, безпосередньо під спинкою носа, з метою перервати провідність носової гілки переднього гратчастого нерва. Збліднення слизової оболонки говорить про попадання розчину в її товщу.
Хід всієї операції в значній мірі спрощується, якщо при анестезії слизової оболонки розчин вдається ввести не в товщу її, а під надхрящницу, яка слабо спаяна з хрящем. Побледнения слизової оболонки в цих випадках не настає, а розчин швидко і легко поширюється і сприяє відшарування надхрящніци від хряща. Знеболювання при цьому буває хорошим, а найбільш складний етап операції -отслойка слизової оболонки разом з надхрящніцей і окістям від скелета носової перегородки - виявляється в значній мірі вже попередньо виконаним. Ін'єкції проводяться по обидва боки носової перегородки. У особливо чутливих осіб рекомендується блокувати нссонебний нерв шляхом введення 1 мл розчину новокаїну під окістя в задньому відділі перегородки на рівні приблизно верхнього краю хоан.
Розріз слизової оболонки носової перегородки найзручніше робити в самому передньому відділі її зверху - вниз в формі вигнутою вперед дуги на опуклій стороні викривлення носової перегородки. У разі необхідності нижній край цього розрізу легко можна продовжити до заду паралельно дну носа або під кутом до нього.
Якщо зробити розріз по опуклій стороні перегородки. то виконання всіх наступних етапів операції значно спрощується. Тому при правобічних викривленнях дуже важливо змусити себе перебороти деякі труднощі при виробництві розрізу на правій стороні перегородки як правою, так і в необхідних випадках лівою рукою.
Застосовуються також інші розрізи слизової оболонки. розрізи, які мають форму прямого, тупого або гострого кута, відкритого кзади або вперед.
Основна вимога при проведенні розрізу полягає в тому, що він повинен проникати через всю товщу слизисто-надхрящнічного шару, залишаючи незачепленим чотирикутний хрящ. Потрібна глибина розрізу легко визначається тактильними відчуттями. Правильну глибину розрізу можна також визначити повторними спробами відшарувати кінчиком скальпеля тканини по задньому краю розрізу: ніжно-блакитний колір поверхні хряща різко відрізняється від рожевого кольору оголеною надхрящніци. Додатковим контрольним моментом, що дозволяє визначити правильну глибину розрізу, є відсутність кровотечі при відшаруванні надхрящніци від хряща, в той час як спроба відшарувати від Перихондрит слизову оболонку супроводжується виразним кровотечею.
Після розтину надхрящніци її відділяють по задньому краю розрізу спеціальним гострим распатором від хряща, після чого тупим елеватором отслаивают надхрящницу і окістя разом зі слизовою оболонкою вкінці, догори і донизу на всьому протязі викривлення. Рухи елеватора можна контролювати, спостерігаючи за поверхнею відшаровуваної слизової оболонки носової перегородки на цій стороні. При цьому чітко видно контури елеватора.
Відшарування м'яких тканин на протилежній розрізу стороні носової перегородки проводиться подібним же чином після розтину всій товщі чотирикутного хряща по ходу початкового розрізу слизової оболонки. Щоб не травмувати м'які тканини іншого боку перегородки, зручно користуватися не скальпелем, а гострим распатором, який легко розсікає хрящ, але не ріже надхрящницу. При дотриманні зазначених вище пересторог відшарування надхрящніци і окістя іншого боку перегородки не представляє зазвичай будь-яких труднощів.
Наявність рубцевих зрощень при травматичних деформаціях носової перегородки або після колишніх операцій на ній може значно ускладнити відшарування слизово-надхрящнічного шару; іноді виявляється неможливим уникнути розривів слизової оболонки.
Коли носова перегородка виявиться після відшарування м'яких тканин розділеної на три шари, то в ніс вводять носове дзеркало так, щоб бранши його розташовувалися по ту і іншу сторону від хряща. При раздвіганіі дзеркала бранши його отдавлівают в сторони відшарування м'які покриви носової перегородки, що робить добре доступним для огляду хрящової, а нерідко і кістковий скелет перегородки. Зручніше користуватися звичайним носовою дзеркалом Гартмана.
Для видалення викривленій частини хряща найкраще користуватися спеціальним обертовим ножем для хряща перегородки. Встановивши його у верхнього краю розсіченого хряща, виробляють руху назад, відступивши від спинки носа на 5-7 мм, потім донизу у напрямку до дна носа, після чого просувають ніж наперед паралельно дну носа. Посічений квадратний шматок хряща витягують з носа.
Після видалення хряща скелет носової перегородки стає більш доступним для огляду, що дозволяє перевірити достатність раніше виробленої відшарування слизово-надкостнічних клаптів в більш глибоких відділах носа і в разі необхідності доповнити її, користуючись тупим елеватором.
Викривлені ділянки кісткового скелета перегородки (перпендикулярної пластинки гратчастої кістки і сошника) найкраще видалити вроздріб закінчать носовими щипцями.
Іноді викривлені відділи або гребені носової перегородки розташовуються настільки близько до дна носа, що доводиться видаляти нижні відділи чотирикутного хряща і передній відділ сошника. Виконується це закінчать носовими щипцями після того, як нижній край хряща звільнений гострим распатором, а нижній край сошника виділений і наддолблен за допомогою долота. Для виробництва ударів молотком по долоту потрібен помічник, так як ліва рука хірурга задіяна носовою дзеркалом, а правою він тримає і направляє долото. Користуючись самодержащіеся носовою розширником, можна обійтися і без помічника.
У переважній більшості випадків цим і закінчується видалення викривлених відділів скелета носової перегородки. Задні відділи скелета носової перегородки зазвичай розташовані в серединній площині і видаленню не підлягають. До того ж, якщо їх видалити, носова перегородка, позбавлена опори на всій її довжині, буде при диханні коливатися і в результаті цього буде утруднятися проходження повітря через ніс.