Сучасне лікування дисфункції жовчовивідних шляхів - сучасні методи діагностики та лікування
Сучасне лікування дисфункції жовчовивідних шляхів
ДИСФУНКЦІЯ жовчовивідних шляхів
Отже, ДРБТ згідно з Римською консенсусу визначені як комплекс функціональних розладів, що спостерігаються понад 3 міс, основними клінічними симптомами яких є рецидивуючі напади сильних або помірних болів тривалістю 20 і більше хвилин, локалізуються в епігастрії або правому підребер'ї (біліарний тип); в лівому підребер'ї, що зменшуються при нахилі вперед (панкреатичний тип); оперізують (поєднаний тип).
Болі можуть бути пов'язані з прийомом їжі, з'являтися в нічний час, супроводжуватися нудотою і / або блювотою.
Порушення синхронності в роботі жовчного міхура і сфінктерного апарату лежать в основі дисфункціональних розладів біліарного тракту і є причиною формування клінічної симптоматики.
Етіологія. Дісфукціональние розлади біліарного тракту в залежності від причини, що їх викликала, поділяють на первинні та вторинні.
Первинні дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді, що протікають самостійно, зустрічаються відносно рідко і складають в середньому 10-15%. При цьому зниження скорочувальної функції жовчного міхура може бути пов'язано як зі зменшенням м'язової маси, так і зі зниженням чутливості рецепторного апарату до нейрогуморальної стимуляції. Значно частіше вони є супутнім ознакою інших захворювань органів травлення: ПЖ, шлунка і ДПК, кишечника.
Вторинні дисфункціональні порушення біліарного тракту можуть спостерігатися при гормональних розладах: лікуванні соматостатином, при синдромі передменструального напруги, вагітності, системних захворюваннях - СД, глютеновой ентеропатії, гепатиті і цирозі печінки, миотонии, а також при наявності запалення і каменів в жовчному міхурі.
Дисфункціональні розлади біліарного тракту можуть бути важливим компонентом патогенезу біліарного літогенезу.
Провідна роль у виникненні дисфункціональних розладів біліарного тракту належить психогенним чинникам - психоемоційних перевантажень, стресових ситуацій.
Дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді можуть бути проявом неврозу. Патогенез.
Вплив психогенних факторів на функцію жовчного міхура і жовчних шляхів реалізується за участю коркових і підкіркових утворень з нервовими центрами довгастого мозку, гіпоталамуса, а також ендокринної системи.
Порушення рівноваги між продукцією холецистокініну, секретину і інших нейропсптідов надає певний вплив на скоротливу функцію жовчного міхура і сфінктерного апарату.
Недостатнє утворення тиреоидина, окситоцину, кортикостероїдних та статевих гормонів також призводить до зниження м'язового тонусу жовчного міхура і сфінктерів сфінктерного апарату.
Після холецистектомії в 70-80% спостерігаються різні моторні порушення біліарного тракту.
Для більшості хворих, які перенесли холецистектомію, характерна недостатність сфінктера Одді з безперервним закінченням жовчі в просвіт ДПК, рідше відзначається його спазм.
Після ваготомії в перші 6 міс відзначається виражена гіпотонія жовчних шляхів, жовчного міхура і сфінктера Одді.
Резекція шлунка з виключенням з акту травлення частини шлунка і ДПК викликає секреторні і моторно-евакуаторної порушення внаслідок зниження продукції гормонів, в тому числі ХЦК-ПЗ, мотіліна.
Класифікація дисфункції біліарного тракту:
1. За локалізацією:
А. Дисфункція жовчного міхура;
Б. Дисфункція сфінктера Одді.
2. По етіології:
А. Первинні;
Б. Вторинні.
3. За функціональним станом:
А. Гіперфункція;
Б. Гіпофункція.
Клінічні прояви.
Дисфункціональні розлади біліарної системи зустрічаються переважно у женшин.
Частіше хворіють особи молодого віку, зниженого харчування, астенічної статури, з емоційно лабільною психікою.
Загальний стан, як правило, не страждає.
При гіперкінетичнийформі дисфункції жовчного міхура і / або гіпертонічної формі дисфункції сфінктера Одді періодично в правому підребер'ї з'являються колікоподобние болю з іррадіацією в спину, під праву лопатку, праве плече, рідше в область епігастрію, серця, посилюються при глибокому вдиху.
Болі носять короткочасний характер і виникають зазвичай після погрішності в дієті, прийомі холодних напоїв, фізичному навантаженні, стресових ситуаціях, іноді вночі.
Відзначаються дратівливість, підвищена стомлюваність, пітливість, головний біль, тахікардія та інші симптоми невротичного характеру. При гіпокінетичним і гіпотонічній дисфункції біліарного тракту відзначаються тупий біль у правому підребер'ї, відчуття тиску, розпирання, що підсилюються при нахилі тулуба.
Частими симптомами є нудота, гіркота в роті, здуття живота, запори. При огляді шкірні покриви звичайного пофарбування, часто відзначається надлишкова маса тіла. При пальпації помірна болючість в проекції жовчного міхура (місце перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з нижнім краєм печінки).
Дисфункціональні розлади біліарного тракту можуть протікати з невираженою симптоматикою, а вторинні дисфункції жовчного міхура або сфінктера Одді частіше мають клініку основного захворювання. Діагностика.
Поліморфізм клінічної симптоматики дисфункціональних порушень біліарного тракту буває настільки виражений, особливо у осіб з переважанням невротичних симптомів, що діагноз цього захворювання може представляти досить складну проблему, і встановлюється на підставі виключення інших захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів.
Діагностичні тести при захворюваннях біліарного тракту можна розділити на дві групи: скринінгове і уточнюючі.
Скринінгове метод біфункціонального проби печінки, панкреатичні ферменти в крові і сечі; УЗД; езофагогастродуоденоскопія.
Уточнюючі методи: УЗД з оцінкою функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді; ендоскопічна ультрасонографія; ендоскопічна ретроградна холангіопан-креатографія (ХПГ) з інтрахоледохеальной манометрів; динамічна холесцінтітрафія; медикаментозні тести з холецистокинином або морфіном.
При функціональних розладах жовчного міхура і сфінктерного апарату біліарного тракту, що є наслідком патологічних змін в печінці, рівень і характер порушення функціональних проб печінки залежить від основного захворювання.
Для уточнення характеру дискинетических розладів жовчного міхура за допомогою УЗД досліджують обсяг натщесерце і після жовчогінного сніданку. Моторно-евакуаторної функції жовчного міхура вважається нормальною, якщо його обсяг до 30-40 хв зменшується до 1 / 3-1 / 2 від початкового. Як жовчогінний сніданку застосовують 20 г сорбіту з 100 мл води або в / в введення холецистокініну в дозі 20 мг на 1 кг маси тіла.
Для оцінки функціонального стану протоковой системи і сфінктерного апарату УЗД виявляється малоінформативною.
Верхня межа норми діаметра загальної жовчної протоки становить 0,6 см, але зазвичай загальний жовчний протік має набагато менший діаметр і становить в середньому 0,28 ± 0,12 см.
У 95% пацієнтів діаметр нормального загальної жовчної протоки становить 0,4 см і менше.
Через метеоризму, вираженою підшкірної клітковини загальний жовчний протік візуалізується не завжди або фрагментарно.
При наявності дисфункції сфінктера Одді (парадоксальною його реакції або тривалому спазму) після жовчогінного сніданку діаметр загальної жовчної протоки збільшується. Однак слід зазначити складність подібної інтерпретації в зв'язку невеликим діаметром загальної жовчної протоки.
Для проведення диференціального діагнозу між дисфункцією сфінктера Одді і механічною перешкодою в дистальної частини загальної жовчної протоки застосовується ЕРХПГ.
Непрямими ознаками підвищення тонусу сфінктера Одді є діаметр холедоха більше 10 мм, затримка контрасту в загальному жовчному протоці більш 45 хв.
Про дисфункції панкреатичної протоки свідчить розширення останнього більше 5 мм і уповільнення евакуації контрасту з його просвіту.
Однак в ряді випадків ЕРПХГ технічно нездійсненна, крім того, вона пов'язана з променевим навантаженням і побічними ефектами.
Можливість проведення прямої манометр сфінктера Одді дозволяє судити про наявність біліарної гіпертензії, її ступеня і вирішувати питання про доцільність сфинктеротомии.
Манометричний дослідження виконується за допомогою спеціального зонду, введеного при черезшкірної транспеченочних кашоляніі загальної жовчної протоки або, найчастіше, при ЕРХПГ.
В останні роки для вивчення функціонального стану жовчовивідної системи широко застосовується метод динамічної холесцінтіграфіі, заснований на виборчому поглинанні з крові гепатоцитами і екскреції в складі жовчі мічених 99mТс радіофармпрепаратів (РФП).
Цінність методу полягає в можливості безперервного тривалого спостереження за процесами перерозподілу РФП в гепатобіліарної системі в фізіологічних умовах.
Це дозволяє побічно судити про функціональний стан гепатоцитів, кількісно оцінити евакуаторну здатність жовчного міхура, а також виявити порушення желчеоттока, пов'язані як з механічною перешкодою в біліарної системі, так і зі спазмом сфінктера Одді.
Лікування.
У більшості випадків хворі з дисфункціональними розладами біліарної системи можуть лікуватися амбулаторно.
При наявності невротичних розладів показано застосування седативних або тонізуючих засобів, препаратів, що нормалізують сон.
Спільними принципами дієти є режим харчування з частими прийомами невеликих кількостей їжі (5-6-разове харчування), що сприяє регулярному випорожненню жовчного міхура і протоковой системи.
З раціону виключаються алкогольні напої, газована вода, копчені, жирні та смажені страви і приправи в зв'язку з тим, що вони можуть викликати спазм сфінктера Одді.
У дієтичному раціоні враховують вплив окремих харчових речовин на нормалізацію моторної функції жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. При гіперкінетичному типі дисфункції повинні бути різко обмежені продукти, що стимулюють скорочення жовчного міхура, - тваринні жири, рослинні масла, наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони.
При гіпотонії жовчного міхура хворі зазвичай добре переносять неміцні м'ясні бульйони, юшку, вершки, сметану, рослинні масла, яйця всмятку.
Рослинна олія призначають по одній чайній ложці 2-3 рази на день за півгодини до їди протягом 2-3 тижнів.
Для запобігання запорів рекомендують також страви, які сприяють спорожнення кишечника (морква, гарбуз, кабачки, зелень, кавуни, дині, чорнослив, курага, апельсини, груші, мед).
Виражений ефект на моторику жовчних шляхів надають висівки.
При дисфункції жовчного міхура, обумовленої підвищенням тонусу сфінктерів біліарної системи, застосовують спазмолітичні засоби.
Як спазмолітиків використовують як неселективні (метацин, платифілін, баралгін та ін.), Так і селективні М1 - холіноблокатори (пірензепін). Однак при прийомі даної групи препаратів може спостерігатися цілий ряд побічних ефектів: сухість у роті, затримка сечовипускання, порушення зору, тахікардія, запори, сонливість. Поєднання досить низькою ефективністю з широким спектром побічних дій обмежує застосування препаратів цієї групи при дисфункції сфінктера Одді.
З міотропну спазмолітиків застосовують дротаверин, бенциклан, мебеверін, отилония цитрат, тримебутин.
В даний час в клінічній практиці набув поширення препарат Гімекромон, який надає селективне спазмолітичну дію на сфінктер Одді та сфінктер жовчного міхура.
Гімекромон призначають за півгодини до їди по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 рази на день.
Курс лікування 1-3 тижнів.
При тривалому застосуванні можливий розвиток діареї.
Препарати вищевказаних груп надають в основному спазмолітичний ефект і не впливають на характер патологічних змін в печінці.
У зв'язку з цим заслуговує на увагу препарат Гепабене - комбінований препарат рослинного походження, що складається з екстракту рутки аптечної і екстракту плодів розторопші плямистої. Екстракт рутки аптечної, що містить алкалоїд фумарин, має жовчогінну дію, нормалізує дебіт секретируемой жовчі, знижує тонус сфінктера Одді.
Екстракт плодів розторопші плямистої містить силімарин.
Він являє собою групу флавоідних з'єднань, що включає ізомери силибинин, силідіанін і силіхристин.
Силімарин надає гепатопротективное дію: зв'язує вільні радикали в тканини печінки, має антиоксидантну мембраностабілізіруюшей активністю, стимулює синтез білка, сприяє регенерації гепатоцитів, нормалізує таким чином функцію печінки при різних гострих і хронічних захворюваннях печінки і функціональних розладах біліарного тракту.
Гепабене приймають після їди по 1 капсулі 3 рази на день.
Доза може бути збільшена до 6 капсул в день (по 2 капсули 3 рази на день). При нічних болях приймати також 1 капсулу перед сном.
Показаний як при первинній дисфункції сфінктерного апарату і жовчного міхура, так і при функціональних розладах, що супроводжують патологію печінки, - жирової дистрофії печінки, ХГ і цирозі печінки, а також при постхолецистектомічному синдромі.
При дисфункції жовчного міхура, обумовленої гипомоторной дискінезією, для підвищення скорочувальної функції застосовують прокинетики протягом 10-14 днів: ціпразід 5-10 мг 3 рази на день або домперидон 5-10 мг 3 рази на день за 30 хв до їди, або метоклопрамід 5 10 мг / сут.
Як холецістокінетіческіх засобів застосовують розчин сульфату магнію 10-25% по 1-2 столові ложки 3 рази на день або розчин сорбіту 10% по 50-100 мл 2-3 рази на день за 30 хв до їди або через 1 год після їди.