Ретродевіація матки, симптоми і лікування
Класифікація. За М. В. Йолкіна, розрізняють три ступені ретродевіацій матки. 1) ретроклінація - зі збереженням антефлексія; інакше кажучи, це стан можна назвати - retroversio-anteflexio uteri; 2) ретроверзія - нахил матки назад без вираженого кута між тілом і шийкою матки; 3) ретрофлексия - загин матки назад внаслідок утворення вираженого кута між тілом і шийкою матки.
Для виникнення ретродевіацій необхідно розслаблення підвішують апарату при наявності повноцінного підтримує апарату, тобто м'язів тазового дна, особливо леватора; при одночасному розслабленні м'язів тазового дна розвивається не ретродевіація, а опущення і випадання матки і піхви.
Сприяють виникненню ретродевіацій і такі анатомічні особливості, як вроджена короткість задньої стінки піхви, довга конічна шийка і, особливо, малий кут нахилу тазу (цей кут утворюється перетином площини входу в малий таз з горизонтальною - в нормі 60 °). У пологах при малому нахилі -половая щілину звернена більше наперед і догори, внаслідок чого створюються умови для способу матки назад.
Ретродевіація матки може розвинутися в дитячому віці тільки з того часу, коли матка опуститься в верхню, широку частину порожнини малого таза і коли тіло її почне переганяти в своєму зростанні шийку, що відповідає віку близько 10 років.
При кожному скороченні черевного преса і підвищення внутрішньочеревного тиску шийка матки зустрічає достатній опір з боку скорочується синхронно з м'язами черевної стінки пластинки леватора. При непошкодженому і добре функціонуючому тазовому дні, основна м'яз якого - леватор - поставлена косо вперед, створюються умови для перегину матки назад. Протидія леватора, відповідно до закону паралелограма сил, буде відштовхувати шийку наперед і встановлювати її по довжині піхви. Якщо матка володіє хорошим тонусом, то згідно із законом двуплечевого важеля, в якому точці фіксації відповідає місце прикріплення retinaculum uteri, тіло матки одночасно з переміщенням шийки допереду неминуче повинно відхилитися назад. При цьому кишкові петлі отримують більш вільний доступ в excavatio vesicouterina і довершують процес утворення першого ступеня ретродевіацій. При подальшому більшому підвищенні внутрішньочеревного тиску перша ступінь ретродевіацій переходить в другу, а потім в третю. Утворенню ретрофлексии багато сприяє, як сказано вище, довга конічна шийка при вузькому піхву.
Таким чином, для виникнення ретродевіацій потрібні дві умови: добре функціонує і збереглося тазове дно і хороший тонус матки. При зниженому тонусі матки остання не буде за пересуванням шийки наперед, а в протилежну сторону, назад, а, навпаки, під впливом внутрішньочеревного тиску і напору кишкових петель стане переміщатися все більш наперед, утворюючи в кінцевому підсумку патологічну антефлексія). Це явище спостерігається рідко. Набагато частіше стабільно утворюється ретродевіація, при цьому в матці і околоматочной клітковині через перегину судин матимуть місце застійні явища; в залежності від цього матка поступово втрачає свій первісний тонус, розслабляється, і ретродевіація з першого ступеня переходить в другу і третю. Детальніше - Ретродевіаціі матки
Симптоми ретродевіаціі. Рухливу ( «фізіологічну») ретродевіацію можна виявити майже у чверті всіх жінок, але лише невелика частина з них скаржиться, які можна пов'язати з цим станом матки. Ці скарги такі: біль в крижах і попереку, менорагії. дисменорея. білі. рідше - звичний викидень.
В даний час оперативне лікування з приводу ретродевіацій проводиться рідко. Загальне нездужання, що спостерігається іноді при цьому захворюванні залежить в більшості випадків не від ретродевіацій, а від супутніх неврозів, ентероптозов і т. П .; терапія їх - по принципам загальнозміцнюючий лікування. Оперативне лікування або лікування песарії може бути застосоване лише у випадках, коли симптоми можуть залежати безпосередньо від наявності виражених форм ретродевіацій.
До таких симптомів можна віднести наступні. 1) циклічні кровотечі з неприємним запахом крові внаслідок застою її в порожнині матки через зсув шийки догори; 2) болю в крижах, болі в попереку і животі при тривалому стоянні.
Вагітність при ретродевіацій в більшості випадків протікає нормально завдяки тому, що матка (при хорошому тонусі) з четвертого місяця самостійно виправляється. Лише в рідкісних випадках (при поганому тонусі) матка може ущемити в малому тазі - incarceratio uteri gravidi, чому можуть сприяти велика глибина дугласова простору, звужений таз або періметрітіческіе зрощення.
Діагноз ретродевіацій встановлюється шляхом бімануального дослідження: шийка матки розташована високо, зовнішній зів її визначається позаду, симфізу, тіло матки закинути глибоко в дугласового простір; при ретрофлексии кут між тілом і шийкою спрямований назад. Диференціювати ретродевіацію слід від оплотневшіх ексудат, наприклад при підгострому периметру (язикообразний випинання заднього склепіння, хворобливість, підвищена температура, висока РОЕ, лейкоцитоз, зсув вліво в лейкоцитарній формулі), від гематоцеле (пухлина м'якувата, займає більшу частину дугласова простору; в сумнівних випадках питання вирішується пункцією заднього зводу, причому при гематоцеле виходить кров), від пухлин яєчника і фіброміом матки. При пухлинах слід враховувати всі властиві їм особливості - форму, рухливість, зв'язок з маткою і т. П.
Можливість виведення матки вперед є необхідною умовою для діагнозу рухомий ретроверзіі. Виведення (репозиція) матки застосовується також для лікувальних цілей. Найбільш поширеним є комбінований ручний спосіб виведення матки по Шульце. Хвору з спорожнення сечовим міхуром і прямою кишкою укладають на крісло або жорстку ліжко (кушетку). Репозиція по Шульце складається з трьох моментів: перший - одним або двома пальцями проникають в задній звід і піднімають тіло матки. Зовнішня рука, йдучи назустріч пальцях іншої руки, введеним в піхву, намагається «підловити» дно матки - другий момент. Майже одночасно пальцями внутрішньої руки відтісняють шийку матки назад - третій момент. Д. О. Отт при репозиції пропонував вказівний палець вводити в піхву, середній - в rectum.
У тих випадках, коли у огрядних жінок репозиція ручним прийомом не вдається, застосовують спосіб Кюстнера з загарбання передньої губи шийки матки кульовими щипцями. Захопивши шийку, зводять матку у напрямку до статевої щілини; пальці вільної руки вводять в задній звід і піднімають тіло матки. Одночасно шийку матки відсувають назад. Спосіб Кюстнера не дає повного успіху при подовженні шийки або слабкому тонусі матки.
Третій спосіб репозиції - застосування маточного зонда, який вводять в порожнину матки і яким піднімають її. Цей спосіб протипоказаний при підозрі на вагітність і при запальних процесах в матці і придатках (гонорея). Небезпека застосування цього способу полягає в можливості перфорації стінки матки. Тому малодосвідчених лікарям не слід їм користуватися.
Були пропозиції сприяти репозиції матки, укладаючи хвору в колінно-ліктьове положення або вводячи в піхву гумовий балон (кольпейрінтер). Ручний прийом репозиції, зроблений під наркозом, дозволяє вивести матку не тільки при рухомий ретродевіацій, але навіть при фіксованій.
Лікування рухомих ретродевіацій може бути консервативним (ортопедичним) або оперативним.
Фіксовані ретродевіацій матки. Питання про фіксовані і полуфіксірованних ретродевіаціях матки має більше практичне значення, ніж про рухомі ретродевіаціях, так як в основі перших лежать запальні процеси в малому тазу або їх залишкові явища у вигляді зрощень. Відповідно до цього терапія фіксованих ретродевіацій повинна бути протизапальної і проводитися строго по принципам, викладеним при описі терапії запальних захворювань геніталій в гострому і підгострому періодах. Фіксовану ретродевіацію лікують в хронічному періоді запального процесу; при цьому повинна бути дотримана обережність, щоб не викликати загострень з боку придатків. Лікування зазвичай проводиться фізіотерапевтичними процедурами (іонофорез, солюкс, діатермія, грязелікування). Якщо фізіотерапія зробила ефект і не викликала загострень, то для розтягування спайок і виведення матки вперед корисно застосувати гінекологічний масаж.
Якщо консервативна терапія виявляється безрезультатною, то як останній засіб може бути застосований оперативний метод лікування. При лапаротомії видаляють хронічно запалені і значно змінені органи (зазвичай труби, рідше яєчники; у молодих проводиться тільки одностороння оваріотомія). Потім звільняють матку від періметрітіческіх зрощень і, вивівши вперед, перекривають її дно розкритої (операція Песталоцці) або нерозкритій (операція Какушкіна) міхурово-маткової складкою очеревини.