Реферат інфекційний ендокардит

Попередня ◈ Наступна

Реферат на тему:

    Вступ
  • 1 Фактори ризику
  • 2 Етіологія
  • 3 Патогенез
  • 4 Класифікація
  • 5 Клінічна картина
  • 6 Діагностика
    • 6.1 Діагностичні критерії Дьюка
    • 6.2 Ехокардіографія
  • 7 Лікування
    • 7.1 Антибактеріальна терапія
      • 7.1.1 Стрептококовий ендокардит природного клапана, чутливий до бензилпенициллину
      • 7.1.2 Стафілококовий ендокардит природного клапана
      • 7.1.3 Стафілококовий протезний ендокардит
      • 7.1.4 Емпіричне лікування при негативних посівах крові
    • 7.2 Хірургічне лікування
  • 8 Прогноз
  • 9 Профілактика
    • 9.1 Режими профілактики ендокардиту [9] [10]
    Примітки

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - інфекційне ураження тканини клапанів і ендотелію різними збудниками. Хоча найчастіше в патологічний процес втягуються клапани серця, він може також проявлятися ендартеріїтом (наприклад, при коарктації аорти) або розвиватися на поверхні сторонніх тіл (центральні венозні катетери, електроди кардіостимуляторів, судинні протези та ін.) [1].

1. Фактори ризику

До станів, що характеризується підвищеним ризиком розвитку ІЕ відносять [1]:

  • Набутий або вроджений клапанний порок серця: поразка двостулкового аортального клапана, пролапс мітрального клапана, дефект міжшлуночкової перегородки та ін. (За винятком пацієнтів із вторинним дефекту міжпередсердної перегородки і відкритого овального вікна);
  • Протез клапана або імплантований протез судини (кондуїт);
  • Попередній ендокардит;
  • Імуносупресія (наприклад, після трансплантації органу);
  • Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія;
  • Коарктация аорти.

Також ризик розвитку ІЕ збільшується на тлі імунодефіцитних станів, при проведенні гемодіалізу, вживання внутрішньовенно наркотичних речовин, ВІЛ-інфекції та тривалої інтенсивної терапії (особливо при вже існуючому серцево-судинному захворюванні).

2. Етіологія

Майже всі відомі патогенні бактерії можуть бути причиною розвитку ІЕ [1]. Близько 85% випадків ІЕ обумовлено стафілококами, стрептококами або ентерококами [2]. До мікроорганізмів, які найбільш часто виділяють при ІЕ, відносять:

  • Стафілококи (Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis і ін.)
  • стрептококи
  • Coxiella burnetii
  • Ентерококи (Enterococcus faecalis та ін.)
  • Гриби (частіше роду Candida)

3. Патогенез

Важлива умова розвитку ІЕ - пошкодження ендокарда або ендотелію, яке може виникати в результаті вад клапанів, мікротравм, операції, проникнення сторонніх тіл і ін. До ушкодженого ендотелію прикріплюються тромбоцити, утворюється невеликий, спочатку стерильний тромб. Потім такий тромб інфікується різними збудниками, які циркулюють в крові. Таким чином формується вегетація, що складається з бактерій, тромбу, лейкоцитів і тканинного детриту. Вегетація - характерна ознака ІЕ, що виявляється при ехокардіоскопії. Самі бактерії також здатні безпосередньо ушкоджувати клапани серця з утворенням різних дефектів, фістул і абсцесів.

Освіта великих і рухливих вегетацій може привести до емболії. При ендокардиті лівих відділів серця, частіше відбувається емболія артерій головного мозку, селезінки, нирок і нижніх кінцівок. При ураженні правих відділів - тромбоемболія легеневої артерії.

4. Класифікація

Відповідно до сучасної класифікації, запропонованої Європейським товариством кардіологів [3]. розрізняють:
Залежно від локалізації інфекції та наявності / відсутності внутрисердечного матеріалу:

  • Лівобічний ІЕ нативного клапана
  • Лівобічний ІЕ протезувати клапана (ЕПК)
    • ранній ЕПК (<1 года после операции на клапане)
    • пізній ЕПК (> 1 року після операції на клапані)
  • правобічний ІЕ
  • Пов'язаний з пристроєм ІЕ (постійний кардіостимулятора або дефібрилятор)

Залежно від способу зараження [4]:

  • ІЕ, пов'язаний з медичною допомогою
    • Нозокоміальний - ІЕ, який розвинувся у пацієнтів, госпіталізованих> 48 годин до появи ознак / симптомів ІЕ
    • Ненозокоміальний - прояви ІЕ виникли менше ніж через 48 годин після госпіталізації пацієнта, який одержував медичну допомогу, а саме:
    1. догляд медичної сестри вдома або внутрішньовенна терапія, гемодіаліз, внутрішньовенна хіміотерапія за 30 днів до виникнення ІЕ
    2. отримання інтенсивної терапії за 90 днів до виникнення ІЕ
    3. проживання в будинку для літніх людей або тривале лікування
  • Позалікарняних ІЕ - прояви ІЕ виникли менше ніж через 48 годин після госпіталізації пацієнта, не придатного під критерії нозокомиального ІЕ
  • ІЕ, пов'язаний з внутрішньовенним прийомом наркотичних речовин
  • ІЕ з тривалою лихоманкою і позитивною культурою крові або
  • Активна запальна морфологія, виявлена ​​при операції або
  • Пацієнт, який отримує антибіотикотерапію або
  • Гістопатологічні дані активного ІЕ
  • Рецидив (повторні епізоди ІЕ, викликані одним і тим же мікроорганізмом <6 месяцев после начального эпизода)
  • Реінфекція (інфекція з різними мікроорганізмами або повторний епізод ІЕ, викликаний одним і тим же мікроорганізмом> 6 місяців після початкового епізоду)

Раніше розрізняли гостру і підгостру форми ІЕ [5]. Зараз використовувати таку термінологію не рекомендують, так як при ранньому призначенні антибактеріальної терапії відмінності в перебігу гострого та підгострого ІЕ найчастіше розмиті [2].

5. Клінічна картина

Симптоми ІЕ неспецифічні: лихоманка, озноб, підвищена стомлюваність, нічна пітливість, біль в суглобах, зниження маси тіла. Такі симптоми можуть носити стертий характер або навіть сходити нанівець у літніх і осіб з імунодефіцитом. Додаткові ознаки - тепла суха шкіра, тахікардія і збільшення селезінки. При тривалому перебігу захворювання з'являються трофічні розлади: шкіра лущиться, тургор її знижений, волосся ламке. У частини хворих на шкірі може спостерігатися геморагічна висипка. Це прояви васкуліту. Петехіальні висипання бувають на слизових порожнини рота, на кон'юнктивах і складках століття - симптом Лукіна-Лібмана. Вузлики Ослера - хворобливі, опуклі освіти червоного або пурпурного кольору, що з'являються на долонях, стопах і особливо часто на подушечках пальців. Це рідкісне прояв інфекційного ендокардиту, який патогномічсскі відноситься до подосторой формі. Вузлики з'являються після інших характерних ознак і симптомів і зникають спонтанно через кілька днів. Плями Рота - крововиливи в сітківку з білим центром. Характерні для підгострого інфекційного ендокардиту. однак вони виникають також при лейкозі. цукровому діабеті та багатьох інших хворобах.

6. Діагностика

Вегетації на трикуспідального клапані, видимі при ехокардіографії. Стрілкою вказана вегетація.

Остаточний діагноз встановлюють при отриманні позитивних результатів посіву крові і даних про виявлення вегетацій при ехокардіографії.

6.1. Діагностичні критерії Дьюка

  • Позитивний посів крові:
    • збудники типові для ІЕ, виділені з двох окремо взятих проб крові: стрептококом, Streptococcus gallolyticus. мікроорганізми НАСЕК-групи, Staphylococcus aureus або позалікарняних ентерококи при відсутності первинного вогнища;
    • збудники узгоджуються з ІЕ, виділені з крові при дотриманні наступних умов: як мінімум два позитивних результати дослідження проб крові, взятих з інтервалом не менше 12 год, або три позитивні результати з трьох, або більшість позитивних результатів з 4-х проб крові і більше ( інтервал між взяттям першої і останньої проби повинен складати як мінімум 1 ч);
    • одноразове виявлення Coxiella burnetii або титру IgG до цього мікроорганізму> 1: 800;
  • Докази ураження ендокарда:
    • вегетація, абсцес або відходження протеза при ЕхоКГ;
    • нова клапанна регургітація
  • Схильність (предрасполагающее захворювання серця або вживання наркотиків)
  • Лихоманка> 38 ° C,
  • Судинні феномени: емболії великих артерій, септичні інфаркти легенів, мікотіческіе аневризми, внутрішньомозкові крововиливи, геморагії на перехідній складці кон'юнктиви і пошкодження Джейнуея
  • Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота і ревматоїдний фактор;
  • Мікробіологічні докази: позитивна посів крові, який не відповідає великому критерієм, або серологічне підтвердження активної інфекції, обумовленої потенційним збудником ІЕ

Діагноз ІЕ вважають достовірним при наявності двох великих, або одного великого і трьох малих, або п'яти малих критеріїв. Діагноз ІЕ вважають за можливе при наявності одного великого і одного малого або трьох малих критеріїв.

6.2. ехокардіографія

Серед різних візуалізуючих досліджень методом вибору вважають ЕхоКГ. Її результати є основою для подальшого ведення пацієнта. Доведено, що в відношенні виявлення вегетацій, деструктивних ускладнень і абсцесів Транспіщеводная ЕхоКГ має більшу чутливість у порівнянні з трансторакальной ЕхоКГ. При серйозних клінічних підозри на ендокардит і непереконливих або негативних даних трансторакальной ЕхоКГ слід проводити Транспіщеводная дослідження. Навпаки, негативні дані Транспіщеводная ЕхоКГ в значній мірі ставлять під сумнів діагноз ІЕ. Проте при збереженні істотних клінічних ознак (наприклад, при позитивному посіві крові і виділення типового збудника) Транспіщеводная ЕхоКГ слід повторити через кілька днів, особливо при наявності певних захворювань серця (наприклад, при протезі клапана серця). Показано, що негативні результати повторної Транспіщеводная ЕхоКГ характеризуються високою негативною прогностичною цінністю щодо ІЕ і можуть служити «золотим стандартом» для виключення діагнозу ІЕ. У зв'язку зі збільшенням частоти поширеності попереднього лікування антибіотиками, що приводить до отримання помилково негативні посівів крові, і ендокардиту протезів клапанів, що утрудняє візуалізацію вегетаций, було запропоновано модифікувати критерії Дьюка. Модифікація має на увазі включення в цю систему пацієнтів з виразними вегетациями (за даними ЕхоКГ) і ознаками системного запалення, але з негативними результатами посівів крові, за умови, що вони раніше отримували антибактеріальну терапію. Крім того, додано вимогу виключати ендокардит у пацієнтів з протезами клапанів на підставі повторного отримання негативних результатів Транспіщеводная ЕхоКГ. Більш того, для виключення ендокардиту на тлі ку-лихоманки слід рутинно застосовувати серологічні методи, оскільки при цьому захворюванні мікроорганізми з крові не виділяють.

7. Лікування

7.1. антибактеріальна терапія

Якщо діагноз ІЕ достовірний або ймовірний, проводять антибактеріальну терапію. При виділенні конкретного збудника, визначають його чутливість до антибіотиків. Тривалість лікування залежить від перебігу захворювання, але становить не менше 4 тижнів внутрішньовенного введення антибіотиків. Реакцію на лікування оцінюють за характером лихоманки і змін C-реактивного білка, лейкоцитів. Також проводять контрольні ехокардіоскопії.

7.1.1. Стрептококовий ендокардит природного клапана, чутливий до бензилпенициллину

Бензилпенициллин 3-6 млн ОД в / в кожні 6 год. Протягом 4 тижнів + гентаміцин 1 мг / кг в / в кожні 8 ч. Протягом 2 тижнів.

7.1.2. Стафілококовий ендокардит природного клапана

Оксациллин 2-3 г в / в кожні 6 год. Протягом 4 тижнів + гентаміцин 1 мг / кг в / в кожні 8 ч. Протягом 3-5 днів. Або ванкоміцин 15 мг / кг в / в кожні 12 год. Протягом 6 тижнів.

7.1.3. Стафілококовий протезний ендокардит

Оксациллин 2-3 г в / в кожні 6 год. Протягом 6 тижнів + гентаміцин 1 мг / кг в / в кожні 8 ч. Протягом 2 тижнів + рифампіцин 300 мг кожні 8 год. Протягом 6 тижнів.

7.1.4. Емпіричне лікування при негативних посівах крові

Природного клапана: ванкоміцин 15 мг / кг в / в кожні 12 год. Протягом 4-6 тижнів + гентаміцин 1 мг / кг в / в кожні 8 ч. Протягом 2 тижнів.
Протезированного клапана: ванкоміцин 15 мг / кг в / в кожні 12 год. Протягом 4-6 тижнів + гентаміцин 1 мг / кг в / в кожні 8 ч. Протягом 2 тижнів + рифампіцин 300-450 мг кожні 8 год. Протягом 4-6 тижнів.

7.2. хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

  • ХСН
  • Неефективна антибактеріальна терапія або сепсис
  • Великі, рухомі вегетації або повторні епізоди емболії
  • абсцес серця
  • Залучення до процесу протеза клапана

При важкому пошкодженні або руйнуванні клапана, зазвичай виконують протезування. У деяких випадках проводять пластику клапана і видалення вегетацій.

8. Прогноз

При ранній діагностиці і своєчасному адекватному лікуванні 5-річна виживаність хворих на інфекційний ендокардит коливається від 50 до 90%.

9. Профілактика

  • у пацієнтів високого ризику, до яких відносять осіб з протезами клапана серця, ІЕ в анамнезі, вродженими вадами серця, вальвулопатія після трансплантації серця;
  • перед стоматологічними процедурами тільки у випадку виконання маніпуляцій на яснах, в периапикальной області зубів або супроводжуються перфорацією слизової оболонки рота. Більше значення надають заходам з гігієни порожнини рота;
  • у пацієнтів, що піддаються інвазивним маніпуляціям на дихальних шляхах, включаючи розрізи або біопсію (наприклад, тонзилектомія або аденоідектомія).

9.1. Режими профілактики ендокардиту [9] [10]

Одноразова доза за 30-60 хв до процедури (для дорослого)

Схожі статті

Попередня ◈ Наступна