Рак щитовидної залози симптоми і лікування, прогноз після лікування
Розрізняють первинні епітеліальні пухлини щитовидної залози: первинні неепітеліальні пухлини (злоякісна лімфома, саркома і ін.) І вторинні пухлини (метастатичні). Рак щитовидної залози складає 0,4-2,0% усіх злоякісних пухлин людини, діагностується у 15-20% хворих з вузловим еутиреоїдним зобом. Прогноз після лікування залежить від стадії захворювання, форми і локалізації пухлини.
Симптоми раку щитовидної залози
Симптоми хвороби спостерігаються в 2-4 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків. В останні роки відзначається тенденція до збільшення захворює-мости. Рак щитовидної залози зазвичай протікає під маскою вузлового еутиреоїдного зоба. Існуючий раніше зоб або нормальна щитовидна залоза збільшуються в розмірах, появля-ються вузли, наростає щільність або змінюються контури зоба. Заліза ста-новится горбистої, малорухомої, можуть пальпувати шийні лімфа-тичні вузли. До симптомів хвороби нерідко відносяться:
захриплість (парез голосових зв'язок),
за-трудненіе дихання внаслідок здавлення трахеї,
кашель з кров'янистої мокротою (проростання пухлини в трахею).
Здавлення симпатичного ство-ла при раку щитовидної залози веде до розвитку синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм).
Рання діагностика захворювання на підставі тільки клінічних симптомів раку щитовидної залози часто неможлива. Тому при найменшій підозрі на наявність злокачествен-ної пухлини (особливо в групі хворих підвищеного ризику) слід ви-конати УЗД щитовидної залози і всієї передньо поверхні шиї.
Діагностичні ознаки медуллярного раку щитовидної залози
Сімейний медулярний рак може бути ізольованим або складовою частиною множинних ендокринних неоплазій (МЕН) другого типу. Синдром МЕН-ПА (синдром Сіппла) характеризується поєднанням симптомів медуллярного раку щитовидної залози, феохромоцитоми і гіперплазії (пухлини) паращитовидних залоз. Більш рідкісний синдром МЕН-ПБ включає медулярний рак щитовидної залози, феохромоцитому, множинний нейроматоз слизових оболонок, деформації скелета, що нагадують синдром Марфана (кінська стопа, сколіоз, кіфоз, запалі груди і ін.), Які в поєднанні з витягнутим обличчям і відстовбурченими вухами надають біль-ним характерний зовнішній вигляд. В діагностиці раку цієї форми важливе значення мають ін-струментальні методи - УЗД з тонкоголкової аспіраційної біопсією, КГ, МРТ, визначення рівня в крові Тиреокальцитонін, паратгормону і іонізованого кальцію, катехоламінів та їх метаболітів, а також цито-генетичне типування.
Слід підкреслити, що проблема виявлення ранніх симптомів медуллярного раку може бути успішно вирішена за умови ретельного диспансерного наблю-дення не тільки за хворими, а й за прямими родичами пацієнтів з синдромом МЕН-П.
Пункція в діагностиці раку щитовидної залози
При виявленні вузлів пухлини з поніженнной ехогенністю, нерівними контурами, мікрокальцинати, ознаками інвазивного росту показана пункційна біопсія. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли так-же вимагають контролю шляхом пункційної біопсії.
Сканування щитовидної залози частіше виявляє "холодний" вузол, в цьому випадку показана пункпіонная біопсія.
Аналізи крові в діагностиці онкології щитовидної залози
У крові у пацієнтів з симптомами раку щитовидної залози зазвичай визначається нормальний або помірно підвищений рівень ТТГ, за винятком високодиференційованих форм раку, іноді протікають з синдромом тиреотоксикозу, коли рівень ТГГ в крові буде знижений або не виявляється. При медулярної раку щитовидної залози в крові визначається підвищений рівень кальцитоніну. Диагно-стіческій значення має визначення рівня тиреоглобуліну в крові, підвищення якого розцінюється як маркер пухлинного росту при диференційованих формах раку. Завдяки цьому можна оцінювати ра-дікальность оперативного втручання.
При місцевопоширених формах раку корисну інформацію мож-но отримати, застосовуючи КТ, МРТ і ангіографію.
У обов'язковий алгоритм обстеження хворих з підозрою на рак щитовидної залози входять дослідження, спрямовані на діагностику можливого метастатичного ураження інших органів - легень, кісток, середостіння, печінки, нирок, головного мозку і ін.
Особливості лікування раку щитовидки
Якщо хворому поставлений діагноз "рак щитовидної залози", лікарі зазвичай пропонують йому хірургічне лікування. Залежно від стадії захворювання, до лікування додають променеву, гормональну або хіміотерапію. Далі в статті ми детально обговоримо лікування раку щитовидної залози і прогнози після лікування.
Хірургічне видалення раку щитовидної залози
Залежно від гістологічного типу раку і його стадії виконують три види операцій:
субтотальную резекцію щіто-відки і
Операції проводять екстрафасціальна, з обов'язковою ревізією всієї щитовидної залози і зон регіонарного метастазування, з терміновим гіс-тологических дослідженням. Доцільно застосовувати интраоперационно УЗД залишеної частини залози для виключення непальпованих пухлини, а також зон регіонарного метастазування.
Гемітіреоідектомія з видаленням перешийка і субтотальна резекція щитовидної залози показана при диференційованому раку Т1 Т2. Тиреоїдектомія показана при диференційованої пухлини, не проростає-щей капсулу щитовидної залози (ТЗ), а при медуллярном і недиференційованому раку - незалежно від стадії процесу.
Наявність регіонарних метастазів обумовлює необхідність лікування раку в формі фасциально-футлярного видалення лімфатичних вузлів і жирової клітковини шиї на стороні поразки (лімфаденектомія). За свідченнями (при Т4) вироб-водять резекцію яремної вени, операцію Крайля.
Паліативна резекція щитовидної залози доцільна для вище-ня ефективності паліативної ад'ювантної (допоміжної) терапії або з метою зменшення ризику ускладнень, пов'язаних з механічним тиском пухлини на навколишні органи і тканини.
Основний метод лікування медуллярного раку також хірургічний. Виконують тіреоідектомію, при наявності пухлини з хромаффинной тканини (феохромоцитоми, парагангліоми) виробляють її, в разі гіперпаратиреозу видаляють аденому околощітовідной залози або виробляють субтотальную паратиреоїдектомії (при гіперплазії).
Комбінована терапія раку щитовидної залози
При недиференційованому і медулярної раку незалежно від стадії захворювання, при поширених формах диференційованого раку щитовидної залози застосовують комбіноване лікування (променева терапія, операція).
Променеву терапію проводять у вигляді зовнішнього опромінення і лікування рас-твором радіоактивного йоду (I 131). Можлива комбінація обох методів. Передопераційне або післяопераційне опромінення проводять в сумарною-ної осередкової дозі 40-50 Гр. Лікування раку радіоактивним йодом після тире-ідектоміі призначають при наявності метастазів (регіонарних, віддалених), що володіють іоднакопітельной функцією (виконують діагностичне сканування з I 131).
Замісна терапія препаратами гормонів щитовидної залози показана всім хворим, які перенесли операцію на щитовидній ж-лезе. Гормони після радикального лікування призначають з метою функцио-нально-трудової реабілітації хворих. Одночасно пригнічується про-дукція ТТГ гіпофіза, що запобігає можливість виникнення ре-цідіва хвороби (ТТГ-супресивна терапія). Дозу препаратів підбирають індивідуально (зазвичай 2-2,5 мкг / кг тироксину на добу) і контролюють шляхом визначення рівня ТТГ в сироватці крові (не повинен перевищувати 0,1 мОД / л). Хіміотерапія знаходиться в стадії клінічних випробувань.
Прогноз після лікування раку щитовидної залози
Лікування хворих на рак щитовидної залози в післяопераційному пе-періоді необхідно проводити в тісній співпраці хірурга, онколога, радіолога, ендокринолога, лікаря поліклініки. Хворі повинні постійного-но перебувати під наглядом для своєчасної корекції возникаю-щих порушень, виявлення рецидивів захворювання.
Прогноз при раку щитовидки визначається в основному гіс-тологических формою пухлини, стадією захворювання. П'ятирічна пережіваемость при папілярному раку щитовидної залози становить 85-90%. Прогноз після лікування раку щитовидної залози фолікулярної форми - 80-85%, при медулярної раку - 50%, недиференційованому - близько 1%.
Причини розвитку раку щитовидної залози
Джерелом розвитку раку щитовидної залози є фолікулярні А- і В-клітини (для па-піллярного, фолікулярного, недиференційованого раку) і С-клітини (для медуллярного раку).
Встановлено, що ризик розвитку раку щитовидної залози значно вище (група ризику) у жінок молодше 25 років і старше 60, у чоловіків, при сімейному анамнезі медуллярного раку або синдрому МЕН-II, при опромінювання-ванні голови і шиї.
Причини медуллярного раку щитовидної залози
Медулярний рак щитовидної залози розвивається з парафолікулярних або С-клітин, які є складовою частиною диффуз-ної нейро-ендокринної системи (Amine Precursor Uptake and Decarboxyla-tion - APUD-системи). Крім кальцитонина, клітини МРЩЖ здатні секретувати соматостатин, кортикотропін, тиреотропін, тиреоглобулін, раково-ембріональний антиген, гастрин-зв'язаний пептид, серотонін і ряд інших гормонів і біогенних амінів. Медулярний рак щитовидної залози в 70-80% випадків яв-ляется спорадичним і в 20-30% сімейним, що характеризується, як правило, поразкою обох часток щитовидної залози.
Стадії і типи раку щитовидної залози
Т - первинна пухлина раку щитовидної залози.
ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
ТО - пухлина не визначається.
Т1 - пухлина 1 см або менше, обмежена тканиною залози.
Т2 - пухлина понад 1 см, але не більше 4 см.
ТЗ - пухлина понад 4 см, обмежена тканиною залози.
Т4 - пухлина раку щитовидної залози будь-яких розмірів, що розповсюджується за межі капсули щитовидної залози.
N - регіонарні лімфатичні вузли.
NX - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних уз-лов.
N0 - метастазів в регіонарні лімфатичні вузли немає.
N1 - метастази раку щитовидної залози в регіонарні лімфатичні вузли.
Nla - метастази тільки в лімфатичні вузли ураженої сторони (іпсилатеральний).
N1b - двосторонні (білатеральні) метастази, серединні або контра-латеральні шийні, або медіастинальні метастази.
М - віддалені метастази.
МО - немає віддалених метастазів.
Ml - є віддалені метастази
Розрізняють чотири основних гістологічних типу раку щитовидної ж-лези:
Папілярний рак (включаючи варіанти з мікрофокусамі фоллікуляр-ного раку) 60-70%;