Пузирний замет причини, симптоми, лікування
Епідеміологія
Поширеність цього захворювання залежить від раси і географічного місця проживання. Наприклад, в Північній Америці ці обидві патології діагностується лише в 1 випадку на кожні 1200 вагітностей, в країнах Південної Америки і Далекого Сходу (Китай, Японія) подібне захворювання зустрічається набагато частіше - 1 епізод на кожні 120 вагітностей, на території Укаїни патологія діагностується в одному випадку на кожні 820-3000 вагітностей.
Окремо слід виділити хоріонепітнліому, яка діагностується в 2 випадках на 100 000 пологів.
Види міхура занесення
Під міхурово занесенням слід мати на увазі патологію плодового яйця (хоріона), яке в ході розвитку має перетворитися в плаценту. Ворсинчатая оболонка ембріона або хоріон піддається трансформації, під час якої ворсинки перероджуються в цисти (гроздевідние освіти), які за своїми розмірами коливаються в діапазоні від сочевиці до виноградини і нагадують виноградні грона за своєю формою. Діаметр таких бульбашок становить близько 25 мм, всередині вони заповнені прозорою опалесцирующей рідиною, в складі якої містяться різні амінокислоти, глобуліни, альбуміни і само собою ХГЧ.
Захворювання має безпосередній зв'язок з вагітністю, тому може розвинутися на тлі виношування вагітності, після пологів, викидня. Також можливий розвиток міхура занесення на тлі наявності трубної (ектопічної) вагітності.
Прийнято виділяти кілька видів міхура занесення:
Залежно від площі ураження плідного яйця:
частковий, або неповний, міхурово занесення;
повний міхурово занесення.
Залежно від гістлогіческой структури патології:
інвазивний або деструірующім;
проста форма міхура занесення.
нульова стадія - міхурово занесення з високим або низьким ризиком (0Б або 0А);
перша стадія - пухлина розташовується в межах матки;
друга стадія - присутні осередки метастазування в вагіні і органах малого тазу;
третя стадія - наявність метастаз у легенях;
четверта стадія - діагностуються віддалені метастази (печінка, головний мозок).
Характеристика основних видів міхура занесення
При розвитку захворювання на перших 12 тижнях гестації відбувається переродження всіх первинних ворсин плодового яйця, і в шарах трофобласта присутній виражена гіперплазія, тому варто говорити про наявність повної форми патології. Деякі пацієнтки називають таку форму патології раннім міхурово занесенням (це пояснюється термінами виникнення). Морфологічно такий вид захворювання характеризується:
пролиферацией трофобластов, які вистилають ворсини зсередини;
ворсини збільшені (розширено) і набряклі;
епітелій хоріальних ворсин або піддався дистрофічних змін, або не визначається;
в ворсин відсутні кровоносні судини;
ембріон відсутній (розсмоктується).
Виникнення захворювання на більш пізніх термінах гестації (від 3 місяці і до 34 тижня включно) і переродження тільки частини хорионального ворсин відомо як неповний Пузирний замет. При цьому неушкоджені ворсини мають нормальний вигляд, васкуляризація і кровопостачання в них зберігається. В такому випадку плід є, проте його загибель відбувається внаслідок поширення патології на третину і більше плаценти.
Якщо вагітність багатоплідна і патологія розвивається в одній з плацент, друга може зберегтися в нормальному вигляді і функціональності.
Інвазивний міхурово занесення може виникнути як на тлі наявності повного (найчастіше), так і при наявності часткового. Відмінними ознаками є:
ворсини, проростаючи через серозний покрив матки і міометрій, проникають в кровоносні судини і лімфатичну мережу, поширюються, таким чином, по всьому організму і вражають внутрішні органи;
трофобласт гіперплазіруются, проте зберігає плацентарний будова ворсин;
бульбашки починають проростати в м'язові шари матки.
Деструірующім форма патології зустрічається в 5-6% випадків і є найбільш важкою.
Причини і механізм розвитку патології
Механізм розвитку захворювання полягає в наявності патологічного набору хромосом ембріона, коли присутній тільки подвійний набір хромосом батька в результаті початкового повної відсутності або при втраті материнських хромосом.
При наявності повної форми захворювання каріотип зародка має набір 46ХХ, якщо клітина втрачає материнські хромосоми і відбувається подвоєння батьківського гаплоїдного геному. Однак можливий варіант запліднення і спочатку порожній яйцеклітини одночасно двома сперматозоїдами, це призводить до виникнення каріотипу 46ХХ або 46 ХУ. В результаті, зародок гине ще на ранніх стадіях розвитку, до початку формування плацентарного кровообігу, при цьому ворсинихоріона продовжують рости і розвиватися.
Неповна форма патології викликана тріплодія - запліднення яйцеклітини двома спермиями з затримкою материнського гаплоидного набору хромосом. Каріотип ембріона в таких випадках може містити 69ХУУ, 69ХХХ, 69ХХУ хромосоми. У таких випадках зародок гине на 10 тижні вагітності внаслідок множинних аномалій розвитку, проте в дуже рідкісних випадках можливий розвиток і життєздатного плоду.
Причини, які призводять до міхурово занесення, до сьогоднішнього дня не визначені, однак існує ряд теорій, за допомогою яких можна пояснити виникнення хромосомних порушень, після того як яйцеклітина запліднена:
недолік білка - при дефіциті виникає недобір генів в хромосомі заплідненої яйцеклітини;
ферментативна теорія - заснована на зростанні рівня ферменту гіалуронідази, яка здатна розчиняти судинні стінки;
імунологічна теорія - зародок і надалі плід є антигенами до жіночого організму, тому при наявності недостатньо вираженого імунної відповіді виникає переродження ворсин хоріона, коли в нормі повинен статися викидень;
децидуальної теорія - розвиток в децидуальної оболонці ендометриту, який в подальшому призводить до переродження ворсин хоріона;
ураження яйцеклітини, що знаходиться в яєчнику, - дозрівання неповноцінною яйцеклітини у фолікулі;
вірусна теорія (віруси, включаючи токсоплазмози, пошкоджують набори хромосом як батька, так і матері).
Фактори, при яких імовірність захворювання зростає:
недостатнє харчування (дефіцит вітаміну А, тваринних білків);
неодноразові викидні і аборти;
вік (вагітні до 18 або старше 40 років).
Клінічна картина патології
Симптоми захворювання не завжди чітко виражені на ранніх термінах. Жінка відчуває, що вагітна, оскільки з'являються ознаки раннього токсикозу, тест на вагітність позитивний і присутній затримка місячних. Досить часто виявлення патології відбувається випадково в ході виконання медичного аборту.
Характерною особливістю є ранній токсикоз, який протікає дуже важко з блювотою, часом нестримною, рясним слиновиділенням, що призводить до розвитку зневоднення, порушення електролітичного балансу і значною млявості і слабкості. Ранній важкий токсикоз діагностується у 20-35% пацієнток. У 27% випадків симптоми раннього токсикозу сполучаються з ознаками пізнього токсикозу і гестозу. Виникають набряки, підвищується артеріальний тиск, при дослідженні сечі відзначають наявність великої кількості білка, фетального походження. Може розвиватися еклампсія вже на 3-4 місяці гестації. Гестоз більш характерний для повної форми патології і розвивається при наявності значних розмірів матки і високого рівня β-субодиниць ХГЛ в крові. Відповідно розвиток на ранніх термінах прееклампсії має насторожити гінеколога і змусити підозрювати наявність міхура занесення.
Про міхурово заметі говорять такі ознаки, як періодичні кровотечі з піхви, які присутні в 90-100% випадків, а також розміри матки, які перевищують передбачуваний термін гестації. Маткові кровотечі виникають найчастіше рано і маскуються під мимовільний аборт. В окремих випадках поява кров'яних виділень збігається у часі з початком місячних. У 68% хворих безсимптомний період триває менше двох місяців. Явною ознакою наявності подібної патології є виявлення у виділеннях характерних для хвороби бульбашок.
Якщо розвивається проростання ворсин серозної оболонки (деструірующім міхурово занесення) і міометрія матки, може трапитися кровотеча у черевну порожнину з симптомами гострого живота. Інвазивні форми патології небезпечні ризиком розвитку профузного кровотечі, яке вимагає екстреної госпіталізації.
Тривалі і масивні кров'янисті виділення призводять до розвитку у пацієнтки анемії з ризиком летального результату.
При деструірующім формі захворювання досить часто спостерігається поширення метастаз в головний мозок, легені, вульву і стінки піхви. В окремих випадках метастатичні вогнища діагностують після видалення заносу. Найчастіше зникнення метастаз відбувається спонтанно, після видалення патологічного вогнища, однак існує ймовірність розвитку важких ускладнень, які призводять до смерті пацієнтки.
Близько 15% всіх хворих скаржаться на болі в поперековому відділі і внизу живота. Характер і інтенсивність болю різні, а прояв больового синдрому досить часто є попередником кров'яних виділень. Тиснуть, тупі або ниючі болі виникають внаслідок проростання стінок матки до серозного покриву або як результат здавлення великими текалютеіновие кістами сусідніх органів. Прояв нападоподібних, гострого болю є результатом розриву або перекручення текалютеіновие кіст або виникнення внутрішньочеревної кровотечі.
У 7% пацієнток з наявністю повної форми патології розвивається тиреотоксикоз, для якого характерні тремор, тахікардія, підвищення рівня тиреоїдних гормонів і збільшення щитовидної залози, теплі і вологі покриви. Розвиток тиреотоксикозу пояснюється підвищенням вмісту торфобластіческого β-глобуліну, який стимулююче впливає на тиреотропні рецептори.
При наявності повного міхура занесення може виникнути емболія (закупорка) гілок легеневої артерії і виникнення дихальної недостатності (близько 2% випадків). Дане ускладнення характеризується виникненням болю в грудях, задишки, тахіпное і тахікардії, кашлю і ціанозу. Вислуховуються розсіяні хрипи, рентгенологічне дослідження легенів дозволяє встановити наявність двостороннього осередкового затемнення.
діагностика
Дане захворювання вимагає диференціальної діагностики з багатоплідної вагітністю, гострим многоводием, вагітністю на фоні наявності міоми, позаматкової вагітністю та самовільним абортом.
Після збору скарг і анамнезу лікар виконує гінекологічний огляд, в ході якого діагностується:
наявність пухлиноподібних утворень в вульве і в піхву;
в 50% випадків промацуються Лютеїнові двосторонні кісти яєчників (в разі збільшення яєчників понад 6 см), які виникають протягом перших двох тижнів і відносяться до несприятливих ознаками для прогнозу патології;
неоднорідна структура матки: при загальному размягчении визначаються вузлові ущільнення;
розміри матки не відповідають розмірам передбачуваного терміну вагітності (перевищують).
При наявності великого розміру живота не визначаються найбільш достовірні ознаки вагітності (пальпація великих частин дитини, серцебиття).
Серед додаткових методів дослідження застосовують:
гістологічний метод - дозволяє визначити морфологічний тип захворювання (матеріал отримують шляхом зіскрібка з маткової порожнини);
імунохімічний метод - полягає у визначенні трофобластного β-глобуліну в крові. При наявності патології рівень становить 76-93%;
дослідження на рівень ХГЧ в крові - при відсутності вагітності ХГЧ в крові жінки відсутня. Під час вагітності він з'являється в крові на восьмий день від моменту зачаття, а пік в 5000-10000 одиниць припадає на 60 добу. При високому рівні ХГЛ після 12 тижня слід підозрювати міхурово занесення;
діагностична гістероскопія, лапароскопія - виконують в разі потреби;
гістеросальпінгографія - застосовується для уточнення діагнозу і контролю ефекту від проходження хіміотерапії. При інвазивної формі на гістерограмме визначається законтурне проникнення контрастної речовини в зоні впровадження в міометрій ворсин;
рентгенографічне дослідження грудної клітини - для виявлення метастаз у легенях;
ультразвукове дослідження - визначаються значні розміри матки на тлі відсутності плоду або ембріона, характерною ознакою є присутність гомогенної дрібнозернистої тканини, лютеїнової кіст. Діагностична цінність ультразвукового дослідження - 100%.
При наявності міхура занесення терапія полягає у видаленні патології, яку виконують такими методами:
екстріпація матки і збереження придатків (лютеніновие кисті не січуть, оскільки їх регрес спостерігається протягом 3 місяців після видалення основної патології);
збудження пологової діяльності за допомогою простагландинів, якщо розмір матки більше 20 тижнів і була виключена инвазивная форма захворювання (в разі неефективності або розвитку профузного кровотечі потрібно виконати мале кесарів розтин з подальшим вискоблюванням порожнини матки);
пальцеве видалення, яке потребує вискоблювання і вакуум-аспірації;
вакуум-екскохлеаціі (більш краща зважаючи на малу травматичності);
вишкрібання матки шляхом проникнення через розширений цервікальний канал.
Після оперативного втручання показані засоби для скорочення матки, холод на низ живота і антибіотики. Після того як патологія була ліквідована, пацієнтку виписують з обов'язковим диспансерним наглядом в жіночій консультації.
Другий етап терапії полягає у виконанні лікування хіміотерапевтичними препаратами. Показаннями до його призначенням є:
тривалий сталий показник або зростання титру ХГ;
виявлення метастаз в ході видалення міхура занесення;
инвазивная форма патології після оперативного лікування.
Першим вибором є препарат «Дактоміцін», який вводять внутрішньовенно, кількість курсів визначається в індивідуальному порядку. Також може застосовуватися метатрексат, однак він більш нефротоксічен. Метастази, після того як вилучений осередок патології, або самостійно зникають, або знищуються хіміотерапією.
Найбільш популярні питання по темі
Які методи контрацепції допустимі для використання після лікування?
Після лікування патології лікарі рекомендують уникати вагітності протягом одного року після зникнення в сечі і крові ХГЛ. Найкраще використовувати оральні комбіновані контрацептиви, однак допускається запобігання і за допомогою бар'єрних засобів. Введення внутрішньоматкової спіралі не рекомендується, оскільки присутній високий ризик перфорації матки.
У чому полягає диспансерне спостереження і скільки воно триває?
Після усунення міхура занесення для повного зникнення ХГЧ потрібно близько 73 днів. Спостереження полягає в:
МРТ головного мозку протягом 2 років з періодичністю в 6 місяців, у разі виявлення церебральних метастазів;
щорічна рентгенографія легенів;
УЗД органів малого тазу кожні два тижні до настання ремісії, а після - щоквартально;
щотижневе визначення рівня ХГЛ в крові, до отримання 2 негативних результатів;
щомісячне визначення рівня ХГЛ протягом півроку, далі через 2 місяці протягом року, щоквартально на 2 році і раз в 6 місяців на третьому.
Коли дозволяється планувати вагітність?
При наявності простої форми патології вагітніти дозволено через рік після лікування і нормалізації ХГЧ, якщо мала місце инвазивная форма з проведенням хіміотерапії, планувати вагітність можна через 2 роки.
Чим небезпечна така патологія?
У 29% хворих після лікування виникає безпліддя, в 14% випадків розвивається аменорея, у 4% жінок відбувається озлокачествление процесу. Вагітність, яка настає раніше ніж через 2 роки після проходження хіміотерапії, небезпечна високим ризиком виникнення хромосомних мутацій і аномалій розвитку плода. Також можуть розвиватися ускладнення в процесі пологів: аномалії родових сил, кровотечі.
Який прогноз після лікування?
Сучасні методи терапії дозволяють добитися 100% лікування, в 90% випадків вдається відновити менструальний цикл. Завагітніти і виносити здорового малюка вдається 70-80% пацієнток.