Післяопераційні ускладнення в акушерстві, гінекології та урології
Наслідки хірургічної травми сечостатевих органів
Порушення акту сечовипускання. Порушення акту сечовипускання в післяопераційному періоді можливі через интраоперационной травми сечового міхура з наступним порушенням його іннервації.
Акушерство і гінекологія - спеціалізації і сфера практики
Комбінована програма акушерства і гінекології готує фахівців. освітою. Це медична спеціальність в області акушерства та гінекології, яку можна. репродуктивною системою і лікування акушерських ускладнень і проведення операцій. Склад статті.
Переповнений сечовий міхур може симулювати ряд патологічних станів (наявність гематоми, парез кишечника).
Підтікання сечі з піхви. Підтікання сечі з піхви пов'язано з інтраопераційним пошкодженням сечовивідних шляхів.
Підтікання сечі з піхви після екстирпації матки може бути обумовлено пораненням сечоводу або сечового міхура. Далі виникають важкі урологічні ускладнення - дисфункція сечового міхура, сечостатеві свищі. нетримання сечі при напрузі. Травми бувають настільки серйозними, що відновлення сечового міхура представляє важку задачу і не завжди ефективно.
Рубцеві стриктури сечоводу. Наслідком интраоперационного пошкодження сечоводів і екстравазації сечі може бути формування рубцевих стриктур сечоводу і освіту уріноми (вилилась в околомочеточніковое простір і інкапсульованою фіброзної стінкою сечі).
В основі посттравматичного звуження сечоводу лежать процеси рубцювання в області пошкодження.
Стриктури сечоводів можуть завершитися гідронефрозом. Рубцова деформація сечоводів може привести також до їх повної облітерації, що вимагає оперативної реконструкції сечових шляхів.
Формування стриктури і поліпів шийки матки нерідкі після операцій на ній або після розривів шийки матки під час пологів.
Ектропіон. Ектропіон - виворіт слизової оболонки каналу шийки матки, частіше обмежений нижнім її відділом, може бути і більш вираженим.
- розриви шийки матки під час пологів:
- при мимовільних пологах великим плодом,
- при розгинальних передлежання плода,
- при ригідності тканин шийки матки;
- родоразрешающей операції:
- екстракції плода,
- накладення порожнинних щипців.
Зазвичай ектропіон виникає після декількох невдалих спроб накладення швів на пошкоджені тканини шийки матки.
Причиною розривів шийки матки і подальшого утворення ектропіон може бути також насильницьке розширення каналу шийки матки при штучному аборті. частіше в пізні терміни вагітності.
Травми шийки матки супроводжуються порушенням цілості всіх її тканин, включаючи циркулярні м'язи. Неушкоджені поздовжні м'язи області передньої і задньої губ шийки матки скорочуються без протидії циркулярних м'язів. В результаті утворюється зяяння зовнішнього зіву, що переходить в виворіт каналу шийки матки.
При ектропіоні порушена бар'єрна функція шийки матки в зв'язку зі зміною її лужної реакції на кислу реакцію піхви, в матці виникають запальні зміни - цервіцит, ендометрит.
Стеноз піхви, аномалії вульви (фіброз промежини і ін.) В післяопераційному періоді доставляють жінкам фізіологічні та психологічні проблеми.
Рубцеві деформації в тканинах.
Наявність дрібних крововиливів, неповноцінне з'єднання фасцій, м'язів промежини призводить до рубцевої деформації цих тканин і порушення їх функцій.
Опущення матки випадання піхви.
Опущення матки і пов'язане з цим випадання піхви в післяпологовому і післяопераційному періодах нерідко є ускладненням механічного пошкодження зв'язкового апарату промежини. Після опущення стінок піхви сквамозний епітелій піхви ороговевает, в ньому з'являються тріщини. ерозії або виразки.
Приклад. Хвора А. 52 років, поступила з діагнозом: випадання матки, старий розрив промежини, неспроможність м'язів тазового дна, стрессорное нетримання сечі, неутримання газів і калу. З анамнезу: в 27-річному віці - перші пологи з вакуум-екстракцією плода і розривом промежини. Через 9 років - другі пологи великим плодом, під час яких виконана перінеотомія, післяпологовий період ускладнений розбіжністю швів промежини. Відразу ж після других пологів відзначені труднощі з утриманням газів і рідкого стільця, виникла необхідність суворого дотримання відповідної дієти. З настанням менопаузи в 49 років стан значно погіршився, корекція стільця за допомогою дієти неефективна. У клініці при об'єктивному обстеженні: шийка матки в спокійному стані - на рівні входу в піхву, при напруженні виходить за межі піхви, в області передньої стінки піхви - цистоцеле. Ректальним пальцевим дослідженням виявлено неспроможність сфінктера прямої кишки. Виконана операція. пластика передньої стінки піхви по К. М. Фігурнову, сфінктеролеваторопластіка. Операція і післяопераційний період - без ускладнень. Хвора в задовільному стані зі значним поліпшенням виписана додому на 16-е добу. після операції.
Інші загальні післяопераційні ускладнення в акушерстві, гінекології та урології
Післяопераційні кровотечі і крововиливи. Післяопераційний внутрішньочеревне кровотеча може бути пов'язано з технічними труднощами або похибками в проведенні операції, недостатньо ретельно гемостазу, зісковзуванням лігатур (іноді під час операції лігатури накладають на набряклі тканини, після зменшення набряку в такому випадку лігатури послаблюються).
Найчастіше після видалення придатків матки виникають кровотечі з воронкотазовой зв'язки.
Якщо в лігатуру не захоплював венозний сплетіння, то з'являється кровотеча, яке спричиняє повторних лапаротомий.
Нерідко кровотеча виникає з погано перев'язаною власної зв'язки яєчника.
Кровоточивість тканин може бути обумовлена порушенням згортання крові внаслідок великої крововтрати або при нерозпізнані захворюванні крові. До операції необхідно досліджувати систему гемостазу і під час проведення операції вжити відповідних заходів.
При недостатньому гемостазі м'язів передньої черевної стінки може виникати подапоневротіческая гематома. Особливо легко травмують судини. живлять м'язи, при поперечному надлобковій розрізі. Гематома може досягати значних розмірів. Якщо гематому вчасно не спорожнити, відбувається її нагноєння.
Приклад. Породілля Т. 38 років, поступила на пологи з діагнозом: пологи перші термінові, рубець на матці, міома матки. первородящая старшого віку. За сукупністю показань і з урахуванням побажань жінки вирішено виконати операцію в обсязі: лапаротомія, кесарів розтин. міомектомія, хірургічна стерилізація, що і виконано. Народився живий доношений хлопчик з оцінкою за шкалою Апгар 8 - 9 балів. У ранньому післяпологовому періоді відзначені ознаки гематометри (матка щільна, болюча при пальпації, за розмірами відповідає 23 - 24 тижнях вагітності), гематома передньої черевної стінки (наявність щільно-еластичного, хворобливого освіти розмірами 7 х 6 х 7 см в товщі передньої черевної стінки справа від післяопераційної рани). Прийнято рішення про виконання ревізії операційної ропи, під час якої виявлено продовження кровотечі з судин правого прямого м'яза живота. виконаний відповідний гемостаз. Далі, з огляду на наявність гематометри, виконана релапаротомия, надпіхвова ампутація матки без придатків. Загальна крововтрата - 1600 мл. У післяпологовому / післяопераційному періоді проведено з метою профілактики нагноєння гематоми антибактеріальна і протизапальна терапія. гемотрансфузії. На 13-у добу. після пологів породілля і новонароджений виписані додому в задовільному стані.
Евентрація. При недооцінці стану ослаблених хворих з порушенням обміну речовин після операції послаблюються шви передньої черевної стінки і виникає евентрація, що вимагає термінового повторного накладення швів.
Післяопераційний парез кишечника. Парез обумовлений операційною травмою і порушенням водно-електролітного балансу.
Часто до парезу кишечника призводить гіпокаліємія, що розвинулася внаслідок значної крововтрати під час операцій або рясної блювоти в ранньому післяопераційному періоді.
Нагноєння шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Нагноєння шкіри і підшкірно-жирової клітковини передньої черевної стінки найчастіше виникає в області операційної рани, особливо на тлі сформованих гематом.
Сторонні тіла в очеревинної порожнини. При недоліках в організації лікувального процесу грубою помилкою хірурга є залишення интраоперационно в області операційного поля різних чужорідних тіл. Серед сторонніх тіл зазначають різні предмети: найчастіше серветки, рідше інструменти - ножиці, скальпелі, затиски, голки.
Іноді чужорідне тіло инкапсулируется фіброзної капсулою і не проявляє себе при житті хворого, є випадковою знахідкою на розтині або при оперативному втручанні, не пов'язаному з даною помилкою лікаря.
Але частіше в післяопераційному періоді зустрічають гнійно-запальні ускладнення, пов'язані з залишенням в області операційного поля або в очеревинної порожнини сторонніх предметів. У цьому випадку лікарі діагностують виникнення "післяопераційного інфільтрату", "перікультіта". Іноді тільки релапаротомия уточнює характер запального ускладнення.
Тромбоемболія легеневої артерії. Тромбоемболія легеневої артерії як в інших областях хірургії, так і після акушерсько-гінекологічних втручань до теперішнього часу залишається однією з провідних проблем. Джерелами тромбоемболії виступають тромби, що знаходяться не тільки в глибоких венах гомілок, а й в венозних судинах паравезикальной клітковини.
Приклад. Хворий К. 70 років, з приводу повного випадання матки проведено вагінальна екстирпація матки, ушивання уретри і сечового міхура, пластика передньої і задньої стінок піхви, леваторопластіка. Ускладнень при виконанні операції і наркозу не відзначено. У післяопераційному періоді для профілактики тромбоемболічних ускладнень отримувала антикоагулянт непрямої дії - фенилин (по 0,03 - 3 рази на день). Режим постільний. На 3-ю добу. хвора піднята з ліжка. Під час транспортування в ліфті в супроводі медичної сестри у хворої раптово наступила короткочасна (близько 1 хв) втрата свідомості. При огляді лікарем пред'являла скарги на задишку, АТ - 100/40 мм рт. ст. ЧСС - 120 уд. в 1 хв, ЧДД - 30 в 1 хв, дихання зі свистом, ціаноз обличчя і шиї. Аускультативно в легенях хрипів немає. Хвора поміщена у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де їй проводили інтенсивне лікування. в т. ч. антикоагулянтну терапію (гепарин в / в по 5 тис. ОД). Через 8 год на тлі інтенсивної терапії стан дещо покращився, однак через 2 ч - знову різко погіршився: з'явилися інтенсивні болі в грудній клітці. ЧДД досягло 42 в 1 хв, АТ - 80/60 мм рт. ст. ЧСС - 100 уд. в 1 хв. Слідом за цим розвинулося падіння артеріального тиску, зупинка дихання і серця. Реанімаційними заходами через 10 хв серцева діяльність відновлена, проте через 30 хв настала повторна зупинка серця. Повторні реанімаційні заходи протягом 30 хв безуспішні, констатована смерть хворої.
На розтині: шкірний покрив сіро-синюшного, виражений ціаноз кінцевих фаланг кистей. Легкі масою: праве - 740 г, ліве - 680 г. субплевральних і на розрізі виявлено множинні мелкопятністие крововиливи і темно-синюшні ателектази. У нижній частці правої легені субплеврально - ділянку темно-червоного кольору, клиноподібної форми, підставою звернений до плеври (інфаркт). Виявлено множинні тромбоемболічні маси в сегментарних артеріях легких. Праві відділи серця і порожнисті вени переповнені рідкою кров'ю. У глибокий венах гомілок і венах паравезикальной клітковини виявлені тромботичнімаси, окклюзирующие просвіт судин.
Таким чином, у хворої після гінекологічної операції виник тромбоз глибоких вен гомілок і паравезикальной клітковини, ускладнений пролонгованої тромбоемболією сегментарних гілок легеневих артерій, що послужила безпосередньою причиною смерті хворий на 4-у добу. після операції.
Післяопераційні пневмонії. Можливі, часто зустрічаються загальні ускладнення післяопераційного періоду в акушерстві, гінекології та урології, особливо у хворих з попередньою супутньою патологією - ниркова недостатність. порушення водно-сольового рівноваги, післяопераційний шок. серцева недостатність із зупинкою серця, церебральна аноксия, перитоніт, сепсис, пневмонія і ін.
Однак хотілося б згадати про такий грізний післяопераційному ускладненні, як пневмонія. Пневмонія серед безпосередніх причин смерті хворих в післяопераційному періоді знаходиться на одному з перших місць, вона розвивається не в результаті сили збудника, а в результаті слабкості організму.
У всіх оперованих на сечостатевих органах хворих організм в тій чи іншій мірі ослаблений, знижені імунітет і система неспецифічної резистентності. У цих умовах в легенях можуть розвиватися і викликати запальну реакцію не тільки найрізноманітніші патогенні мікроорганізми (стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка та ін.), А й умовно патогенна мікрофлора. до якої відносять і анаеробну неклостридиальную інфекцію (фузобактерии, бактероїди, пептококки, пептострептококки і ін.).
Недооцінка можливості розвитку пневмонії у будь-якого хворого в післяопераційному періоді може привести до трагічних наслідків, що підтверджує наступне спостереження.
Приклад. Хворий Ф. 67 років, поступив в клініку урології з діагнозом: нодулярна гіперплазія передміхурової залози. мочекам'яна хвороба. Після проведених досліджень (внутрішньовенноїурографії і цистографії) проведена операція чреспузирной аденомектоміі. Ранній післяопераційний період ускладнений нирковою недостатністю і гострим порушенням мозкового кровообігу. Проведена симптоматична терапія. Через 13 діб. після операції на тлі наростаючої дихальної та серцево-судинної недостатності констатовано смерть.
На розтині виявлено хронічний уретроцістопіелонефріт з рубцевою деформацією нирок, хронічна ниркова недостатність (сечовина - 41,5 ммоль · л -1), набряк головного мозку, гостра двостороння тотальна пневмонія, плеврит. Гістологічно в альвеолах легенів і в просвітах бронхів у великій кількості виявлені поліморфноядерні лейкоцити, в нирках - явища хронічного нефросклероза.
Гостра пневмонія при житті не діагностована навіть в можливому плані, згадок про неї в історії хвороби, не знайдено. На думку патологоанатома і комісії з вивчення летальних випадків, пневмонія стала безпосередньою причиною смерті.
Таким чином, в післяопераційному періоді у хворого не розпізнано смертельне ускладнення - пневмонія, на думку комісії з вивчення летальних випадків - внаслідок неповноцінного обстеження хворого.
Дізнайтеся більше на тему ускладнення в акушерстві:
Акушерство і гінекологія - спеціалізації і сфера практики
Анестезіологічний огляд вакушерстве
Інтраопераційні осложненіявакушерстве. гінекології та урології