Периферичний (млявий, атрофічний) параліч
Периферичний параліч є, як тільки що було ска-зано, результатом ураження периферичних рухових нейронів, т. Е. Клітин передніх рогів спинного мозку (або рухових ядер черепних нервів), передніх. корінців і дві-готельних волокон спинномозкових і черепних периферичних нервів. Цей тип паралічів характеризується втратою рефлек-сов, гіпотонією і дегенеративної атрофією м'язів, сопровож життєдайним так званої реакцією переродження.
Втрата рефлексів (або ослаблення їх при неповному пора-жении) стає зрозумілою, якщо ми згадаємо, що перифери-ний руховий нейрон є в той же час і центро-бежной, еферентної частиною рефлекторної дуги. При перерві будь-якого відділу останньої рефлекторний акт неможливий або (при неповному перерві) ослаблений.
Атонія або гіпотонія м'язів пояснюється також перервою рефлекторної дуги, в результаті чого м'яз втрачає свій-жавного їй постійний, так званий контрактільний то-нус, підтримуваний в нормі тієї ж рефлекторної дугою. Крім того, атонія може бути посилена виникає атрофією м'язової маси. Атонічні м'язи на дотик в'ялі, мляві, пасивні руху надлишкові, суглоби «розбовтані». Такий стан мускулатури дає підставу називати перифериче-ський параліч також млявим, або атоническим.
Атрофія м'язів виникає в результаті роз'єднання з кліть-кой переднього роги, звідки по руховому нервовому волокну до м'яза притікає нервово-трофічні імпульси, що стимулюють рующие нормальний обмін м'язової тканини. Наявність мишеч-них атрофий обумовлює ще одне визначення перифери-чеського паралічу - як атрофічного.
Атрофія м'язів настає слідом за переродженням і ги-білизни нервових рухових волокон, відбувається «денервация» м'язи. У підсумку в нервах зникають донизу від місця пере-прориву рухові волокна; в м'язі розвивається дегенератів-ний процес, який характеризується змінами м'язових по-локон, загибеллю їх, розвитком жирової та сполучної тканини.
Виникають характерні, типові для периферичного пара-Ліча зміни електричних реакцій уражених нервів і м'язів, звані реакцією переродження або дегенеріі-ції (РД).
У нормі при подразненні нерва гальванічним (при заступники-Канії і розмиканні) і фарадіческій струмами відбувається со-кращения іннервіруємих їм м'язів; при подразненні тими ж струмами безпосередньо самої м'язи також відбувається її скорочення, причому на гальванічний струм воно виникає через-вичайно швидко ( «блискавично») і відрізняється тим, що катодозамикательное скорочення більше, ніж анодозамикательное (КЗС> АЗС) 4.
При реакції переродження (дегенерації) нерв не проводить струму до м'язі, бо рухові відцентрові волокна його пе-рерождени і загинули; сама м'яз денервированной і втрачає здатність скорочення на роздратування фарадіческій струмом, зберігаючи збудливість тільки на гальванічний. Але і це скорочення стає повільним ( «червоподібним»), причому більшим стає вже анодозамикательное скорочення (АЗС> КЗС). Такий стан називається повною реакцією переродження і настає на 12 - 15-й день після перерви нерва або загибелі клітини переднього роги.
При неповному ураженні периферичного рухового нейрона може наступати часткова реакція переродження, коли збудливість нерва на обидва струму не втрачена, а лише ос-лаблена, так само як і фарадіческій збудливість м'яза; со-кращения ж м'язи при подразненні електричним струмом також виникає повільно, з переважанням анодозамикательного ефекту над катодозамикательним (АЗС> КЗС).
Повна реакція переродження ще не є поганим про-гностичним ознакою: за умови відновлення (регене-рації) нервового волокна вона може через фазу часткової реак-ції замінитися нормальної Електровозбудімость. Але якщо м'яз при периферичному паралічі залишається повністю денервированной понад 12 - 14 місяців (іноді й довше), то в результаті прогресуючої дегенерації м'язових волокон вони гинуть повністю, замінюються жирової і з'єднувач-ної тканиною, і настає цироз м'язи з втратою вже і реак-ції її на гальванічний струм, т. е. розвивається повна втрата електровозбудімості. Остання вказує на незворотність відбулися в м'язі змін.
Зміни електровозбудімості при периферичному пара-ліче представлені в табл. 3 (за М. І. Аствацатурова).
Реакція переродження спостерігається при атрофії, які розвиваються в результаті поразки периферичного рухового нейрона. Інші атрофічні процеси в мис-цах (артрогенні, від бездіяльності, при захворюваннях самого м'язового апарату) реакцією дегенерації не супроводжуються. Дослідження реакції дегенерації має в клініці визна-ленне значення і дозволяє проводити диференційну діагностику м'язових атрофії різної природи. Крім того, дослідження електровозбудімості дає можливість рано встановити діагноз порушень провідності нерва, скороти-котельної здатності м'язів і дозволяє судити про динаміку про- процесу, встановлюючи, наприклад, перехід від повної реакції пе-рерожденія до часткової в процесі відновлення перифери-чеського паралічу.
До кількісних зраді-вам електровозбудімості нер-вов і м'язів відносяться: 1) підвищена-шення її, коли для отримання скорочення потрібні струми мень-шей, ніж. в нормі, сили, або 2) зниження Електровозбудімость-сти, коли для отримання ефек-ту необхідно застосування струмів більшої сили, ніж у здорових людей.
Мал. 10. Розташування моторних точок на обличчі.
1 - n. hypoglossus; 2 - quadratus menti; 3 - levator menti: 4 - orbicularis oris; 5 - zygomaticus; 6 - orbicularis palpebra-rum; 7 - corrugatar superficialis; 8 - п. Facialis; 9 - frontalis; 10 - temporalis; 11 - auricularis posterior; 12 - SJleiiius; 13 - n. accessorius.
Більш новим і значно більш чутливим методом дослідження електровозбудімості нервів і м'язів є хронаксиметрія. Було установ-лено, що дія струму визначається не тільки інтенсивністю його, а й длитель-ністю дії на нерв або м'яз.
Спочатку визначається реобаза, т. Е. Та мінімальна інтенсивність посто-янного струму, яка необхідна, щоб викликати ефект - скорочення. Потім застосовується струм в два рази більшої інтенсивності (подвійна реобаза) і визна-виділяється в тисячних частках секунди (сигмах) спеціальним апаратом (хронаксиметрія) мінімальний час, достатню для скорочення (хронаксия).
Хронакоіметрія дозволила встановити ряд нових і цікавих фактів і закономірностей в фізіології і патології нервової системи. Вчення про хронаксіі тісно змикається з поняттям про лабільності (Н. Введенський, А.А. Ухтомський).
Так, виявилося, що проксимально розташовані м'язи мають більш ко-Ротко хронаксіі, ніж дистальні; м'яз і иннервирующий її нерв мають майже однакову хронаксіі; м'язи-синергисти мають однакову хронаксіі, тоді як м'язи-антагоністи - іншу; згиначі верхніх кінцівок мають хронаксіі приблизно в 2 рази меншу, ніж розгиначі (на нижніх кінцівках існує зворотне співвідношення).
Мал. 11. Розташування моторних то-чек на передній поверхні верхньої кінцівки.
1 - abductor digiti minimi; 2 - opponens digiti minimi; 3 - flexor digiti minimi; 4 - lumbricales; 5 - palmaris brevis; 6 - n. ulnaris; 7 - flexor digitorum sublimis (IV. V); 8 - flexor digitorum sublimis (II, III) ;. 9 - flexor digitorum communis profundus; 10 - flexor carpi ulnaris; 11 - n. ulnaris; 12 - triceps (caput internum); 13 - triceps (caput longum); 14 - deltoideus; 15 - n. musculo-cutaneus; 16 - bi-ceps brachii; 17 - brachialis internus; 18 - n. medianus; 19 - supinator longus; 20 - pronator teres; 21 - flexor carpi radialis; 22 - flexor digitorum sublimis; 23 - flexor pollicis lon-gus; 24 - abductor pollicis brevis; 25 - opponens pollicis; 26 - flexor pollicis brevis; 27 - adductor pollicis.
Мал. 12. Розташування моторних то-чек на задній поверхні верхньої кінцівки.
1 - interossei dorsales (I, II); 2 - extensor pol-licis brevis; 3 - abductor pollicis longus; 4 - extensor indicis proprius; 5 - extensor digito-rum communis; 6 - extensor carpi radialis brevis; 7 - extensor carpi radialis longus; 8 - supinator longus; 9 - brachialis internus; 10 -n. radialis; 11 - deltoideus; 12 і 13 - triceps; 14 - extensor carpi ulnaris; 15 - supi-nator brevis; 16 - extensor digiti minimi; 17 - supinator indicis; 18 - extensor pol-licis longus; 19 - abductor digiti minimi; 20 - interossei dorsales (III, IV).
У нормі хронаксия різних м'язів становить від 0,0001 до 0,001 секунди, при периферичних паралічах вона подовжується до 0,05 - 0,006 секунди.
При центральних паралічах (при пирамидном ураженні) ще більш усі-ється розбіжність в цифрах хронаксіі згиначів і розгиначів на руках і, навпаки, зменшується різниця цифр на ногах. При екстрапірамідних по-вираз ця різниця хронаксіі зменшується.
Хронаксиметрія є вельми тонким методом дослідження, особливо при ураженнях периферичної нервової системи; зміни її зазвичай пред-простують клінічними проявами і тримаються довше останніх при їх ви-равніваніі.
У клініці, крім електричної збудливості, досліджується ще й механічна збудливість нервів і м'язів, яка мо-же виявитися при деяких захворюваннях підвищеної або по-ніженіе. Скорочення м'язи викликається ударом по ній мо-лоточках. Механічна ж збудливість нервів досліджує-ся або також ударом молоточка або «перекочування» під пальцем нервового стовбура в тій ділянці, де він легко прощупується і може бути притиснутий до кістки (наприклад, ліктьовий нерв в sulcus ulnaris, малоберцо-вий - за capitulum fibulae) . Про ступінь механічної возбуди-мости нервів судять по скороченню іннервіруємих м'язів. Так, удар по стовбуру лицьового нерва нижче виличної дуги може ви-кликати скорочення мімічних м'язів (феномен Хвостека); навчаючи-стіе різних м'язів і інтенсивність їх скорочення вкажуть на рівень механічної збудливості лицьового нерва.
Мал. 13. Розташування моторних то-чек на передній поверхні нижньої кінцівки.
1 - vastus internus; 2 - cruralis; 3 - adductor longus; 4 - adductor magnus; 5 - pectineus; 6 - obturatorius; 7 - n. femoralis; про - tensor fasciae latae; 9 - sartorius; 10 - quadriceps femoris; 11 - rectus femoris; 12 - vastus externus.
Мал. 14. Розташування моторних то-чек на задній поверхні нижньої кінцівки.
1 - flexor hallucis longus; 2 - soleus; 3 - gastrocnemius (caput externum); 4 - n. peroneus; 5 - biceps femoris (caput brevis); б - bi-ceps femoris (caput longum); 7 - n. ischiadicus: 8 - gluteus maximus; 9 - adductor mag-nus; 70 - semitendinosus; 11 - semimembranosus; 12 - n. tibialis; 13 - gastrocnemius (caput internum); 14 - soleus; 15 - flexor digitorum communis longus; 16 - n. tibialis.