Перелом хірургічної шийки плечової кістки
Найчастішою травмою серед переломів проксимального кінця плечової кістки є переломи хірургічної шийки.
Вони складають 32-37% всіх переломів плечової кістки і спостерігаються у людей старших вікових груп, обумовлено анатомічними особливостями.
Хірургічна шийка - це зона метафиза плечової кістки, місце переходу діафіза в епіфіз.
У цій області значно стоншується кортикальний шар. Кость має губчасту структуру. Крім того, у людей старшого віку прогресують інволютивні дегенеративно-дистрофічні процеси, остеопороз, які обумовлюють значне зниження міцності кістки.
Механізм переломів хірургічної шийки переважно непрямий. Переломи найчастіше виникають в результаті падіння на відведену або наведену руку.
Механічна сила, що діє по осі плеча, концентрується під головкою, тобто в області метафіза, яким вона впирається в край суглобової поверхні лопатки.
Виникають два види перелому. Якщо людина падає на наведене плече, виникають приводні, аддукціонно переломи. а в разі падіння на відведену руку - відвідні, Абдукціонно.
Класифікація
Переломи хірургічної шийки бувають:
- без зміщення;
- вколоченние;
- зі зміщенням уламків;
- переломовивіхі.
З'являється біль в області плечового суглоба, втрачається функція руки. Травмована рука зігнута в ліктьовому суглобі і притиснута до тулуба здорової рукою, тулуб нахилений в сторону травмованої руки.
Плече здається укороченим, у верхній третині - набряк, крововилив по передньо-внутрішній поверхні. За наведених аддукціонно переломах дистальний уламок зміщується назовні і виникає деформація плеча у верхній третині з кутом, відкритим всередину-назад, вісь плеча відхилена назовні.
При пальпації - інтенсивність болю на висоті деформації, відзначається загострення її при натисканні по осі плеча. Пасивні рухи обмежені, загострюють біль. Виявляється патологічна рухливість у верхній третині плеча.
Симптоми відвідних, абдукційних, переломів хірургічної шийки плеча
Біль у плечі, порушення функцій, набряк і крововилив по передньо-внутрішній поверхні плеча, в верхній третині деформація з кутом, відкритим назовні і назад, в результаті зсуву дистального уламка всередину, патологічна рухливість у верхній третині плеча. Ось плеча зміщена всередину.
При переломах без зміщення
Ось плеча не порушується. Звертає на себе увагу набряк у верхній третині плеча, крововилив по передньо-медіальної поверхні, значна локальна біль при пальпації, загострюється при натисканні по осі плеча. При вбитих уламка можливі обмежені активні рухи рукою.
Певні діагностичні труднощі виникають при диференціюванні ударів області плечового суглоба і переломів хірургічної шийки без зміщення.
при ударах
Відзначають незначне обмеження активних рухів в плечовому суглобі, розлита біль і крововилив локалізується безпосередньо в зоні дії травмуючого фактора.
Тоді як при переломах хірургічної шийки без зміщення біль локалізується по периметру плечової кістки, а крововилив проявляється по передньо-медіальної поверхні верхньої і середньої третини плеча.
У разі забиття відсутній біль при осьових навантаженнях на плечову кістку, а при переломах хірургічної шийки без зміщення або вбитих переломах цей симптом завжди позитивний.
При переломах головки і анатомічної шийки плеча
При травматичних вивихах плеча
Відзначається деформація плечового суглоба по типу еполети, фіксоване відповідне положення плеча - потерпілий ніби несе пошкоджену руку - позитивний патогномонічний симптом для вивихів - пружна рухливість.
Травматичні вивихи спостерігаються частіше у людей молодого віку, тоді як переломи хірургічної шийки - у людей старшого та похилого віку.
Рентгенівське дослідження в двох проекціях дозволяє встановити точний діагноз.
Невідкладна допомога
Полягає в знеболюванні (вводять під шкіру 1,0 г 2% розчину промедолу), транспортної іммобілізації (металеві сходові шини або косиночная пов'язка).
Без зміщення і вбиті переломи
Лікують консервативно. Накладають задню гіпсову шину від краю протилежної лопатки до лучезапястному суглобу, руку укладають на клиноподібну подушку терміном на 3 тижні.
Після зняття іммобілізації призначають реабілітацію. Працездатність відновлюється через 1-2 місяці у людей нефізичної праці і через 2,5-3 місяці - фізичного.
зі зміщенням
Показано закрите одномоментне зіставлення відламків з наступною іммобілізацією кінцівки гіпсовою шиною і вкладенням її на клиноподібну подушку або відводять шинами ЦІТО, Виноградова.
Методика закритої репозиції приводних (аддукціонно) переломів хірургічної шийки плеча:
Проводять знеболення 30-40 куб см 1% розчину новокаїну, який вводять в гематому. Через 3-5 хвилин настає знеболювання. Потерпілий сидить на стільці з упором на спинку. Ослабленим постраждалим і дітям репозицію проводять в положенні лежачи на спині.
Помічник складає рушник по довжині вдвічі або втричі (в залежності від ширини рушники), стає за спиною потерпілого. Потім бере складений рушник або спеціальний фланелевий пояс і переводить його через передню поверхню плечового суглоба, обидва кінці захоплює, натягує і фіксує плечовий суглоб.
Хірург стає перед потерпілим, однією рукою захоплює передпліччя потерпілого і згинає руку в ліктьовому суглобі, а другий - плече над ліктьовим суглобом і повільно, без ривків з наростанням сили проводить тракцию по осі плеча і поступово здійснює передню девіацію з відведенням, в залежності від зміщення відламків , на 40-60 ° від середньої лінії тулуба.
У такому положенні відбувається зіставлення відламків.
При відвідних (абдукційних) переломах
Після усунення контракції по довжині плече переводять в положення передньої девіації під кутом 40 ° і призводять до середньої лінії тулуба так, щоб повністю була усунена деформація і відновлена вісь плеча. У такому положенні проводять іммобілізацію гіпсовою шиною або відводять шинами ЦІТО, Виноградова.
У випадках, коли потерпілим протипоказано одномоментне зіставлення відламків (шок, струс мозку та ін.), Застосовують скелетневитягування за ліктьовий відросток.
Хірургічне втручання
У разі неможливості досягти репозиції закритим методом або скелетним витяжкою показано оперативне лікування. Як зазначив К.М. Клімов (ще в 1949 р), Однією з причин невдачі репозиції відламків є интерпозиция сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча.
Відкриту репозицію проводять під наркозом або провідникові знеболенням.
Доступами Мезоніева-Бодена або Чаклина розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину. Проводять гемостаз. Мобілізують головну вену, відтягують її тупим гачком медіально.
Далі тупо розшаровують проміжок між дельтоподібного і великого грудного м'язами, широкими гачками відтягують дельтоподібний м'яз назовні, а великого грудного - всередину і виходять на місце перелому. Видаляють згустки крові з площин перелому проксимального уламка і проксимального кінця дистального уламка.
Останній захоплюють однозубим гачком, виводять в рану і проводять відкрите зіставлення уламків і остеосинтез платівкою, гвинтом або спицями. Рану пошарово зашивають і на кінцівку накладають задню гіпсову глибоку шину від краю протилежної лопатки до лучезапястного суглоба. Руку укладають на клиноподібну подушку.
Коли перелом хірургічної шийки поєднується з переломом великого горбка, то після зіставлення і синтезу останній чрескостной шовковими або капроновими нитками підшивають до плечової кістки.