патогенез пієлонефриту
2) висхідним, або уриногенним, шляхом;
3) висхідним по стінці сечових шляхів.
Основний шлях - гематогенний. Раніше вважали, що інфекція в нирку може потрапити по лімфатичних шляхах, наприклад з кишечника. В даний час клінічними і експериментальними дослідженнями доведено, що при пієлонефриті по розширеним нирковим лімфатичних судинах відбувається виведення інфекції з нирки, але не проникнення мікроорганізмів в неї. Збудники пієлонефриту евакуюються з нирки по лімфатичних судинах, потрапляючи в загальний кровотік, а потім надходять знову в нирки (лімфогематогенний шлях інфікування нирки). При порушенні лімфовідтікання з нирки (наприклад, при педункуліт) відбувається затримка і розмноження мікроорганізмів в нирковій паренхімі, тобто створюються умови для розвитку пієлонефриту.
Гематогенним шляхом інфекція потрапляє в нирку при локалізації первинного запального вогнища як поза сечових шляхів (отит, тонзиліт, синусит, карієс, бронхіт, пневмонія, фурункул, остеомієліт, мастит, інфікована рана і ін.), Так і в сечових шляхах (цистит, уретрит ) або статевих органах (простатит, везикуліт, орхіт, епідидиміт, аднексит, вульвовагініт).
У інтактних нирках після введення в потік крові експериментальної тварини кишкової палички, протея і синьогнійної палички запального процесу не виникає, тобто крім бактеріємії, необхідні сприятливі фактори. Найбільш істотними з них є порушення відтоку сечі з нирки і розлади крово- і лімфообігу в ній. Виняток становлять лише високопатогенні види плазмокоагулирующей стафілококів, які здатні викликати гострий гематогенний пієлонефрит і в здорових нирках.
Раніше існувала думка про те, що при наявності бактеріємії здорові нирки можуть виділяти бактерії з сечею (фізіологічна бактериурия). Сучасними дослідженнями цей факт не підтверджується: здорові нирки бактерій в сечу не пропускають.
Мікроорганізми, що осіли в судинних петлях ниркових клубочків, викликають дегенеративні зміни ендотелію з порушенням його проникності, аж до повного руйнування, проникають в просвіт канальців, а потім виводяться з сечею. Саме тому значна бактеріурія в перші 2 доби захворювання на пієлонефрит може бути його єдиним симптомом.
У наступні дні навколо бактеріальних тромбів розвивається запальний процес з утворенням лейкоцитарних інфільтратів в проміжній тканині.
Отже, основними шляхами проникнення бактеріальної флори в нирку є гематогенний і уріногенний (висхідний). При уріногенний шляху мікроорганізми також потрапляють в загальний кровотік, повертаючись в нирку. Шляхи інфікування нирки представлені на схемі 1.
Схема. 1. Шляхи інфікування нирки
Для виникнення пієлонефриту недостатньо лише проникнення мікроорганізмів в нирку, необхідні сприятливі загальні і місцеві фактори.
Загальний стан організму грає важливу роль у виникненні і розвитку пієлонефриту. Із загальних факторів ключовим є імунологічна реактивність. Вона часто буває знижена у хворих, що мають затяжні, мляво поточні запальні процеси будь-якої локалізації. Дефектність імунологічної реактивності сприяє виникненню рецидивів пієлонефриту, підвищує сприйнятливість організму навіть до слабо вирулентной інфекції. Цукровий діабет також є фактором, що привертає до розвитку пієлонефриту. Встановлено, що у хворих на цукровий діабет пієлонефрит спостерігається в 4-5 разів частіше, нерідко ускладнюється некрозом ниркових сосочків (некротичний папіліт), що пов'язано зі зниженням стійкості тканин до інфекції і погіршенням кровопостачання сосочків. У дітей розвитку пієлонефриту сприяє і ускладнений перебіг внутрішньоутробного розвитку.
З місцевих факторів, що привертають до розвитку пієлонефриту, найчастішими є порушення уро-і гемодинаміки і лімфовідтоку. Головними причинами порушення відтоку сечі є різні аномалії нирок і сечових шляхів, їх травма, камені нирок і сечоводу, доброякісна гіперплазія (аденома) передміхурової залози, стриктура сечівника. Приблизно в 7-10 разів частіше пієлонефрит виникає у хворих з такими аномаліями, як полікістоз нирок, підковоподібна нирка, прагнення нирки та ін. У жінок порушення спорожнення верхніх відділів кочових шляхів спостерігається при ускладненій вагітності, гінекологічних захворюваннях, після операцій на геніталіях. Рідше порушення відтоку сечі виникає внаслідок здавлення сечоводу ззовні пухлинних освітою запальним інфільтратом, або розвинувся ретроперитонеальним Морозом (хвороба Ормонда).
При порушенні відтоку сечі підвищується гідростатичний тиск в чашечно-мискової системі і канальцевом апараті нирки з розвитком лоханочно-ниркових рефлюксів. Крім того, при переповненні балії сечею тиск в ній стає вище, ніж в піддатливих тонкостінних ниркових венах, внаслідок чого вони стискаються. Венозний стаз призводить до розладу крово- і лімфообігу в нирці.
В результаті венозного повнокров'я і виникає набряку строми підвищуються внутрипочечное тиск, порушується трофіка тканин, це сприяє зниженню опірності тканини нирки інфекції, швидкому розмноженню бактерій.
Серед місцевих факторів особливе значення має міхурово-сечовідний рефлюкс, який часто спостерігається у дітей з хронічним циститом, инфравезикальной обструкцією (склероз шийки сечового міхура, стеноз або клапан сечівника, гіпертрофія сім'яного горбка, фімоз), у хворих на доброякісну гіперплазію (аденомою) передміхурової залози, стриктури сечівника або з довготривалим запальним процесом в сечовому міхурі.
Розвитку пієлонефриту сприяють різні інструментальні дослідження нирок і сечових шляхів: цистоскопія, уретрографія, цистографія, і особливо ретроградна пієлографія. Велику небезпеку ці дослідження представляють у зв'язку з існуванням госпітальної інфекції, високоустойчіви до більшості антибіотиків і хімічних антибактеріальних препаратів. Небайдужа навіть проста катетеризація сечового міхура, яка може ускладнитися інфікуванням сечових шляхів з подальшим розвитком уретриту, простатиту, а потім і пієлонефриту. Знаходження постійного катетера в сечовому міхурі протягом 24 год призводить до інфікування сечових шляхів у 100% хворих.
Існує безліч різних класифікацій пієлонефриту. Розроблена в урологічній клініці українського державного медичного університету класифікація пієлонефриту проста і досить повно відображає різні стадії і форми інфекційно-запального процесу в нирці (див. Схему 2).
Схема 2. Класифікація пієлонефриту
Гострий пієлонефрит є гострий запальний процес в нирковій паренхімі і чашково-мискової системі. У більшості випадків він протікає як важке інфекційне захворювання, що супроводжується вираженою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит може бути первинним, якщо йому не передують захворювання нирок і сечових шляхів, і вторинним, якщо він виникає на грунті іншого урологічного захворювання, що приводить до порушення відтоку сечі або розладу крово- і лімфообігу в нирці. Захворювання зустрічається у всіх вікових групах, однак частіше їм хворіють лети, а також жінки молодого та середнього віку. Гострий пієлонефрит становить 10-15% всіх захворювань нирок.
Залежно від морфологічної картини розрізняють дві стадії гострого пієлонефриту: серозне і гнійне запалення. Гнійні форми пієлонефриту розвиваються у 25-30% хворих.
До важких гнійним запальним процесам нирки відносять апостематозний (гнійничкові) пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки. У ряді випадків захворювання може ускладнитися сосочковим некрозом (некротичний папіліт).
Первинним умовно називають пієлонефрит, що виникає без попереднього захворювання нирки або сечових шляхів, хоча в більшості випадків і первинного пієлонефриту передують хоча б короткочасні і не виявлявся звичайними методами дослідження порушення уродинаміки. При первинному пієлонефриті мікроорганізми проникають в нирку гематогенним шляхом з віддалених осередків інфекцій.
Лопаткін Н.А. Пугачов А.Г. Аполіхін О.І. та ін.