Операції на шиї - студопедія
Особливості первинної хірургічної обробки ран шиї. Хірургічна обробка ран м'яких тканин шиї проводиться за загальними правилами первинної хірургічної обробки з урахуванням топографо-анатомічних особливостей області.
Рани шиї мають такі особливості:
1) рановий канал, внаслідок великої смещаемости тканин, стає звивистим і відтік раневого вмісту утруднений. При цьому потрібно мати на увазі, що гортань, трахея і глотка зміщуються в бік повороту голови, а стравохід - в протилежну;
2) нерідко спостерігають одночасні пошкодження великих судин і органів шиї;
3) рани гортані, трахеї і стравоходу інфікуються не тільки ззовні, але і за рахунок вмісту,
4) можлива аспірація крові в дихальні шляхи і розвиток асфіксії.
Розрізи на шиї повинні одночасно відповідати двом вимогам - косметичний і забезпечувати достатній доступ. Розсічення підшкірної клітковини на шиї слід проводити з попередніми лігуванням вен, оскільки стінки вен шиї зрощені з поверхневою фасцією і не спадаються при пошкодженні, що може призводити до розвитку повітряної емболії. Виникненню цього ускладнення сприяє також близькість серця і негативний тиск в грудній порожнині.
Розрізняють чотири групи оперативних доступів на шиї:
- вертикальні (по серединній лінії шиї);
- косі (по передньому або задньому краю кивательной м'язи);
- поперечні (для оголення щитовидної залози);
Трахеостомия - операція розтину трахеї з наступним введенням в її просвіт канюлі з метою дати негайний доступ повітря в легені при непрохідності верхніх відділів дихальних шляхів. Це операція, яку повинен вміти робити лікар будь-якого фаху, оскільки стан хворого в ряді випадків вимагає термінового втручання.
Показання до трахеостомії:
1) сторонні предмети дихальних шляхів (при неможливості видалити їх при прямій ларингоскопії і трахеобронхоскопии);
2) порушення прохідності дихальних шляхів при пораненнях і закритих травмах гортані і трахеї,
3) стенози гортані: при інфекційних захворюваннях (дифтерія, грип, коклюш), при неспецифічних запальних захворюваннях (абсцедирующий ларингіт, гортанна ангіна, несправжній круп), при злоякісних і доброякісних пухлинах (рідко), при алергічному набряку;
4) необхідність проведення тривалої штучної вентиляції легенів (при операціях на серці, легенях, при черепно-мозкових травмах, міастенії та ін.).
Залежно від місця розтину трахеї по відношенню до перешийку щитовидної залози розрізняють три види трахеостомії: верхню, середню і нижню. При верхній трахеостомії розсікають друге і третє кільця трахеї вище перешийка щитовидної залози. Необхідно знати, що перетин першого кільця, а тим більше перстневидного хряща, може привести до стенозу і деформації трахеї або хондроперіхондріта з подальшим стенозом гортані. При середній трахеостомии перешийок щитовидної залози розсікають і розкривають третє і четверте кільця трахеї. При нижньої трахеостомії розкривають четверте і п'яте кільця трахеї нижче перешийка щитовидної залози.
Під час операції хворий може перебувати або в горизонтальному положенні, лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, або в положенні сидячи зі злегка закинутою головою. Оперує стає праворуч від хворого (при верхній і середній трахеостомии) або зліва (при нижній). Голова хворого утримується помічником таким чином, щоб середина підборіддя, середина верхньої вирізки щитовидного хряща і середина яремної вирізки грудини розташовувалися на одній лінії. Розріз проводиться строго по середній лінії шиї.
При верхній трахеостомії розріз проводять від рівня середини щитовидного хряща вниз на 5-6 см розсікають по зонду «білу лінію» шиї і розводять в сторони довгі м'язи, розташовані попереду трахеї. Негайно нижче щитовидного хряща в поперечному напрямку розсікають вісцеральний листок 4-й фасції, що фіксує перешийок щитовидної залози до трахеї.
При нижньої трахеостомії розріз шкіри і підшкірної клітковини починають від верхнього краю яремної вирізки грудини і проводять його вгору на 5-6 см розсікають 2-ю фасцію шиї, тупо розшаровують клітковину надгрудинной міжапоневротичній простору, при необхідності перевертають і перетинають знаходиться тут arсus venosus juguli. За зонду розрізають 3-ю фасцію і розсовують в сторони грудино-під'язикові і грудино-щитовидні м'язи. Нижче перешийка надсекают 4-ю фасцію і зміщують перешийок догори, оголюючи 4-5-е кільця трахеї.
Розтин трахеї - один з найбільш відповідальних етапів операції, що вимагає дотримання певних правил. Перед розкриттям для пригнічення кашльового рефлексу рекомендується шприцом ввести в її просвіт 1-1,5 мл 2% розчину дикаїну. Розтин трахеї можна зробити або поздовжнім розрізом, або поперечним. За спеціальними показаннями (наприклад, у хворих, які тривалий час перебувають на керованому диханні) застосовується спосіб трахеостомии з викроювання клаптя по Бйорк (1955) або видаленням ділянки стінки для формування «вікна» (фенестрація).
При поздовжньому розтині трахеї скальпель тримають під гострим кутом до поверхні трахеї (не вертикально), черевцем догори і перетинають 2 кільця після проколу трахеї рухом від перешийка щитовидної залози і зсередини назовні, як би «розпорюючи» стінку. Цей прийом дозволяє уникнути поранення задньої стінки трахеї, а також розсікти дуже рухливу слизову оболонку по всій довжині розрізу. При поздовжньому розтині трахеї неминуче порушується цілісність хрящів, що в подальшому може призвести до рубцевої деформації і розвитку стенозу трахеї.
Поперечний розсічення трахеї між кільцями менш травматично.
Ускладнення при трахеостомії нерідко виникають внаслідок технічних погрішностей при виконанні операції.
При неправильному виконанні доступу до трахеї може призвести до пошкодження шийних вен, сонних артерій або їх гілок, вен щитовидного сплетення, безіменній артерії. Можливий розвиток повітряної емболії при пошкодженні шийних вен. Ці ускладнення як правило виникають як наслідок неправильного укладання хворого (зміщення судинно-нервового пучка шиї при повороті голови), недостатнє врахування індивідуальних і вікових анатомічних особливостей (високе положення a. Brachiocephalica і перешийка щитовидної залози у дітей; наявність a. Thyreoidea ima та ін. ). При розтині передньої стінки трахеї можливо неповне розсічення слизової оболонки, що призводить до її відшарування канюлей. В результаті відбувається повна обтурація просвіту трахеї.
При необережному і поспішному розтині трахеї іноді відбувається «провалювання» скальпеля і поранення задньої стінки трахеї і навіть стравоходу. Щоб уникнути цього рекомендується обернути лезо лейкопластиром, залишивши кінчик завдовжки близько 1 см.
При розтині трахеї в поперечному напрямку спостерігається пошкодження поворотних нервів. Тому не слід розсікати трахею більш ніж на 1/2 її окружності.
При розтині бічної стінки трахеї в результаті її зсуву (наприклад, при нерівномірному розведенні країв рани гачками), введена канюля може викликати еррозівно кровотеча від лежачих збоку від трахеї судин шиї.
Невідповідність довжини розрізу трахеї діаметру канюлі також може привести до ускладнень; якщо діаметр канюлі більше розрізу, то її тиск на слизову і хрящі викликає некроз хрящів трахеї. Якщо канюля менше розрізу, можливий розвиток підшкірної емфіземи і емфіземи середостіння внаслідок попадання повітря в клетчаточние і межфасціальние щілини через надмірну розріз, не заповнений канюлей. Підшкірна емфізема зазвичай розсмоктується протягом декількох днів і не потребує лікування. Якщо пошкоджується перегородка, що відділяє предтрахеальнимі клітковину від переднього середостіння, може виникнути емфізема середостіння. В цьому випадку потрібно хірургічне посібник - введення трубчастого дренажу в загрудинную клітковину.
Після розтину трахеї можлива зупинка дихання (апное) внаслідок рефлекторного спазму бронхів. Може також статися зупинка серця як наслідок трахео-вагального рефлексу. Зупинка дихання швидко ліквідується короткочасним штучним диханням через трахеостому. Недостатній гемостаз перед розкриттям трахеї може привести до затікання крові в бронхи.
У післяопераційному періоді необхідно стежити за тим, щоб не сталося вислизання з просвіту трахеї трубки, яку, як правило, фіксують марлевими смужками навколо шиї. Для зволоження вдихуваного повітря використовують вологу марлеву серветку, укріплюється над трахеостомою у вигляді фартуха. Необхідний також догляд за шкірою, спостереження за прохідністю канюлі і т. Д.
Видалення канюлі після операції, виконаної при гострій обтурації гортані, проводиться в різні терміни (в залежності від стану хворого і відновлення прохідності дихальних шляхів).
В екстрених випадках рекомендується замість трахеотомії виконувати крик-коникотомию - розтин гортані шляхом розсічення дуги перстневидного хряща і щитоперстневидной зв'язки або коникотомию - розсічення тільки щитоперстневидной зв'язки.
Ряд хірургів вдаються до розтину зв'язки, а користується її пункцией за допомогою коротких і товстих голок, які вводять в зв'язку чрезкожних в кількості 3-5 штук. Крик-коникотомия в будь-якому варіанті є тимчасовим заходом і вимагає в подальшому виконання трахеостомії або інтубації трахеї.
Операції на щитовидній залозі широко застосовуються для лікування тиреотоксикозу (гіперфункції щитовидної залози), який проявляється класичної тріадою: зоб, тахікардія, екзафтальм. Залежно від характеру і поширення патологічного процесу розрізняють наступні види операцій на щитовидній залозі:
2) енуклеація (вилущування вузла),
3) поєднання резекції з енуклеацією,
4) викорінення - повне видалення, звичайно при злоякісному ураженні органу.
Одним з широко застосовуваних способів резекції при дифузному токсичному зобі є методика операції, розроблена О. В. Ніколаєвим (1964). Вона отримала назву субтотальной субфасціальних резекції щитовидної залози.
При цій операції видаляється не вся заліза (субтотальна), а зберігаються задньо-медіальні відділи залози, до яких прилягають паращитовидні залози. Перев'язка судин, які живлять щитовидну залозу проводиться субфасціальних - в просторі між вісцеральним листком внутрішньом'язової фасції і власної капсулою залози. Резекція щитовидної залози по А.В. Миколаєву має такі переваги:
1) зменшується ймовірність видалення паращитовидних залоз і розвитку міксідеми - недостатності щитовидної залози,
2) перев'язка щитовидних артерій на протязі не проводиться, що забезпечує хороше кровопостачання залишилася тканини, паращитовидних залоз і сусідніх органів. Крім того, виключається ризик пошкодження поворотного нерва,
3) забезпечується мінімальна крововтрата за умови послідовного субфасциальную і субкапсулярного захоплення гілок артерій і вен залози.
При виконанні оперативних втручань на щитовидній залозі необхідно пам'ятати про можливість розвитку таких ускладнень:
- пошкодження гортанних нервів, з розвитком дисфонии або афонии;
- видалення паращитовидних залоз;
- виникнення повітряної емболії;
- розвиток тіреоксіческого шоку.
Для профілактики цих ускладнень слід проводити ретельний гемостаз, використовувати місцеву інфільтраційну анестезію, перетинати вени, після їх попередньої перев'язки, рясно промивати операційну рану розчином новокаїну для попередження всмоктування гормонів щитовидної залози.