Обструктивні вентиляційні порушення
ЩЕ МАТЕРІАЛИ ПО ТЕМІ:
Найбільш часте показання до проведення спирометрического дослідження - виявлення обструкції дихальних шляхів і оцінка її виразності. Обструктивний тип вентиляційних порушень характеризується зниженням співвідношення ОФВ1 / ФЖЕЛ при нормальній ФЖЕЛ. Патофізіологічною основний зниження максимального експіраторного потоку при бронхіальній обструкції є підвищення опору дихальних шляхів, однак при недостатньому зусиллі, прикладеному пацієнтом під час виконання маневру ФЖЕЛ, максимальний експіраторний потік також буде знижений. Диференціювати ці ситуації можна при кількісній оцінці зусилля пацієнта, вимірявши плевральное тиск (за допомогою внутріпіщеводного балона) або компресійний обсяг при проведенні бодіплетізмографіі.
Ранніми ознаками обструктивних порушень вентиляції у пацієнтів без клінічних проявів, можливо, можуть служити зміна форми експіраторной кривої потік-об'єм і зниження швидкісних показників, виміряних при низьких легеневих обсягах під час тесту ФЖЕЛ (СОС25-75. МОС50. МОС75) (рис.4) , проте в даний час не існує переконливих доказів існування таких кореляційних зв'язків. Більш того, значна варіабельність показників ускладнює інтерпретацію індивідуальних відхилень від належних значень.
При обструктивних порушеннях відбувається зниження експіраторних потоків, і крива пацієнта розташовується під належної кривої (див. Рис.4). Крім того, звичайне лінійне зниження швидкості потоку на кривій потік-об'єм порушується, її спадний коліно набуває увігнуту форму. Порушення лінійності нижньої половини кривої потік-об'єм є характерною рисою обструктивних порушень вентиляції і передбачає наявність бронхіальної обструкції, навіть коли ФЖЕЛ і ОФВ1 не виходять за межі нормальних значень. Виразність змін форми кривої залежить як від тяжкості обструктивних порушень, так і від нозологічної форми. Причиною цього найчастіше є звуження просвіту дихальних шляхів при бронхіальній астмі, ХОЗЛ, емфіземі, муковісцидозі, здавлення великих бронхів і трахеї пухлиною ззовні, стенозирование ендофітний зростання пухлиною, рубцевої тканиною, чужорідним тілом. При підозрі на бронхіальну астму слід провести бронходілатаціонний тест, а при необхідності - бронхоконстрікторним тест.
Для оцінки вираженості емфіземи слід досліджувати загальну ємність легенів і дифузійну здатність легенів.
Особливу увагу слід приділити синхронного зниження ОФВ1 і ФЖЕЛ, при якому відношення ОФВ1 / ФЖЕЛ залишається нормальним або майже нормальним. Такі зміни спірограмми найчастіше спостерігаються, якщо пацієнт робить вдих або видих в повному обсязі або якщо потік настільки повільний, що для видихання всього повітря з легенів потрібно занадто велика тривалість видиху. В такому випадку дистальний відділ кривої потік-об'єм буде увігнутим (МОС75 знижена). Вимірювання ЖЕЛ (инспираторной або експіраторной) допоможе більш точно оцінити ставлення ОФВ1 до максимального обсягу легенів. Інша можлива причина одночасного зниження ОФВ1 і ФЖЕЛ - колапс дрібних дихальних шляхів на початку видиху. Якщо такі зміни спостерігаються при виконанні маневру з максимальним зусиллям, достовірний приріст ОФВ1 після інгаляції бронхолитика підтвердить наявність експіраторного колапсу. Достовірне збільшення ОФВ1. ФЖЕЛ або обох параметрів після інгаляції бронхолитика свідчить про оборотності обструктивних порушень.
Обструкція верхніх дихальних шляхів. Форма максимальної кривої потік-об'єм істотно відрізняється від належної при обструкції верхніх дихальних шляхів. Своєрідна форма кривої потік-об'єм при ураженнях верхніх дихальних шляхів обумовлена різним впливом динамічних факторів на екстра-та Інтраторакальние дихальні шляхи. На екстраторакальние дихальні шляхи впливає атмосферний тиск, на Інтраторакальние - внутриплевральное. Різниця між зовнішнім тиском (атмосферним або плевральним) і тиском всередині дихальних шляхів називається трансмуральним тиском.
Позитивне трансмуральне тиск створює компресію і зменшує просвіт дихальних шляхів. Навпаки, негативне трансмуральне тиск підтримує дихальні шляхи відкритими, збільшуючи їх просвіт. Якщо обструкція виникає тільки під час вдиху або видиху, вона вважається змінної. Якщо повітряні потоки знижені під час обох фаз дихання, обструкція називається фіксованою.
Мінлива екстраторакальная обструкція (наприклад, при паралічі голосових зв'язок, збільшенні щитовидної залози) викликає виборче обмеження повітряного потоку при вдиху. Під час видиху тиск всередині дихальних шляхів збільшується і перевищує атмосферний, що впливає на зону ураження зовні, тому експіраторний потік змінюється мало. Під час вдиху спостерігається зворотна картина: атмосферний тиск значно перевищує тиск в дихальних шляхах, що призводить до зниження струс потоків. Зміни струс потоків добре видно на кривій потік-об'єм (рис. 5, А).
При змінної інтраторакальних обструкції (наприклад, при пухлини нижнього відділу трахеї (нижче яремної ямки грудини), трахеомаляции, гранулематозі Вегенера або редіцівірующем поліхондріт) високе внутрішньоплеврально тиск під час форсованого видиху перевищує тиск в дихальних шляхах, що призводить до вираженого звуження їх просвіту з критичним зниженням експіраторних потоків. Струс потоки можуть мало змінюватися, якщо плевральное тиск більш негативне, ніж тиск в дихальних шляхах. Характерна крива потік-об'єм представлена на малюнку 5, Б.
При фіксованій обструкції (наприклад, при пухлинах на будь-якому рівні верхніх дихальних шляхів або паралічі голосових зв'язок з фіксованим стенозом, рубцевих стриктурах) струс і експіраторние потоки порушуються майже в однаковій мірі. Локалізація ураження не має значення, оскільки розміри трахеї при цьому не залежать від тиску всередині і зовні дихальних шляхів (рис.5, В).
Для характеристики вищевказаних поразок верхніх дихальних шляхів використовуються різні показники, наприклад, співвідношення струс і експіраторних потоків на рівні 50% життєвої ємності (МОС50вд / МОС50вид. В нормі це співвідношення приблизно дорівнює 1,5). Це співвідношення найбільш значно змінюється при змінної екстраторакальной обструкції і неспецифічно для іншої патології (рис.5). При підозрі на ізольовану обструкцію верхніх дихальних шляхів слід підтвердити діагноз ендоскопічно або рентгенологічно.