Можливості комп'ютерної томографії в діагностиці туберкульозу легень
МОЖЛИВОСТІ КОМП'ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ
В ДІАГНОСТИЦІ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
КТ дослідження хворого з передбачуваним або відомим туберкульозним процесом в легенях має вирішувати такі завдання:
1. Виявлення патологічних змін у легенях, середостінні, плевральної порожнини і діафрагму, в тому числі тих, які не видно при звичайному Рентгенотомографіческое дослідженні.
2. Детальна морфологічна і контролю за густиною характеристика виявлених змін.
3. Визначення клінічної форми туберкульозу, фази і, по можливості, активності запального процесу.
4. Оцінка результатів лікування.
5. Диференціальна діагностика туберкульозних від інших патологічних процесів легень.
Характеристику туберкульозного ураження проводять за такими критеріями:
а) протяжність і локалізація по частках і сегментах
б) наявність вогнищ, інфільтрації, розпаду, обсіменіння
в) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення
г) результат в фіброзно-вогнищеві і бульозної-дистрофічні зміни, пневмоплевросклероз, цироз, кальцинати в легенях і лімфовузлах, стан після операції.
В період первинної інфекції, як правило, у дітей, морфологічна картина і її рентгенівське і КТ відображення, різноманітні в залежності від сенсибілізації тканин до мікобактерій туберкульозу, тенденції до генералізації лімфогенним і гематогенним шляхом, реактивності лімфатичної системи з нахилом лімфовузлів до казеозному розпаду. Перебіг первинного туберкульозу залежить і від віку хворої дитини. Чим він молодший, тим важче протікає процес. У грудному і ранньому віці, коли імунологічні реакції виражені слабо, туберкульозна інфекція може з самого початку перейти в прогресуючу і генералізовану форму.
У віці 3-10 років процес протікає сприятливішими, можливі випадки навіть спонтанного самозцілення. У віці 12-16 років частіше виникають вторинні форми легеневого туберкульозу, які протікають більш важко.
ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ КОМПЛЕКС
Зазвичай починається гостро, з високою температурою, клінічно нагадуючи ГРВІ або пневмонію. Але рентгенонегатівни період набагато довше - до 10-14 днів і більше. Гострий період триває в середньому 1-2 місяці, потім починається розсмоктування, з'являється «біполярність» тіньової картини. У розпал ПТК при комп'ютерної томографії виявляються інфільтрат в легеневої тканини, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і перібронховаскулярние зміни між інфільтратом і коренем легені. Ділянка инфильтративного ущільнення в легкому може мати різну форму і величину, локалізується частіше у верхній і середній частках. Великий осередок або невеликий інфільтрат розташовується перибронхиально, в товщі респіраторного відділу. Форма таких інфільтратів зазвичай кругла, контури щодо чіткі, в центрі нерідко видно просвіт дрібного бронха. У прилеглій легеневій тканині є зміни легеневого інтерстицію, обумовлені лимфостазом. Стінки дрібних бронхів потовщені, контури судин зазвичай нечіткі.
Чим більше обсяг інфільтрації, тим більшою мірою ущільнений ділянку набуває форму субсегмента або навіть сегмента. У структурі їх видно просвіти бронхів, вони зникають, коли розвивається казеозний некроз. У таких инфильтратах при високоточної КТ можна виявити невеликі, неправильної форми порожнини без рідкого вмісту. Найважливішою ознакою ПТК є одночасне збільшення регіонарних лімфовузлів кореня і середостіння. Застосування КТ-ангіографії дозволяє не тільки впевнено відрізнити збільшені лімфовузли від великих судин, а й виявити важливі особливості ураження їх при туберкульозі. Контрастну речовину активно накакаплівается в капсулі, в той час як щільність казеозно-некротичних мас в центрі не змінюється. Це важливий диференційно
діагностична ознака, така реакція на введення контрастного
речовини вкрай рідко може спостерігатися інших захворюваннях.
При ускладненому перебігу ПТК можуть утворитися: великий інфільтрат розміром з частку, розпад з утворенням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших ділянках легень, лімфогенна і гематогенна дисемінація, ексудативний плеврит, а також перехід в хронічно поточний первинний туберкульоз. При правильній терапії через 5-6 місяців настає розсмоктування первинного комплексу або повне, або з невеликими фіброзними залишковими змінами на місці інфільтрату і петрифікати в лімфовузлах.
Мал. 1. Первинний туберкульозний комплекс. Інфільтрат в середній частці, однорідної структури, з лінійною тяжистость (лімфангіт) по
краю і «доріжкою» до кореня (стрілка). Стінки среднедолевого і сегментарних бронхів потовщені (подвійна стрілка). У корені видно збільшений лімфатичний вузол (фігурна стрілка).
Мал. 2. Ускладнені форми ПТК. а) масивна інфільтрація легеневої тканини (первинний афект - стрілки), що займає більшу частину нижньої частки, навколо множинні осередки лимфогенного відсіву (лінії).
Порожнина розпаду в інфільтраті з невеликим рівнем рідини на дні (стрілка), потовщення стінок бронха в підставі інфільтрату, осередки відсіву в легеневої тканини навколо книги (парні стрілки).
ТУБЕРКУЛЬОЗ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібні ТВЛУ і малі його форми. На КТ інфільтративний ТВЛУ характеризується не тільки збільшенням лімфатичних вузлів, але і розвитком інфільтративних змін в клітковині кореня і прикореневих відділах легеневої тканини з потовщенням Междольковое интерстиция. Клінічна картина захворювання проявляється симптомами інтоксикації. Пухлиноподібні (туморозний) ТВЛУ є варіантом первинного туберкульозу, при якому переважає казеозної ураження лімфатичних вузлів. При цьому можуть збільшуватися як окремі вузли, так і їх групи. Ускладнений перебіг призводить до ураження бронхів, з подальшим поширенням бронхогенной, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плевриту і вираженої клінічної симптоматики. «Малі» форми ТВЛУ характеризуються незначним їх збільшенням і стертою клінічною симптоматикою. Основною перевагою КТ при ТВЛУ є можливість виявляти збільшення лімфатичних вузлів перітрахеобронхіальних груп (в нормі вони не перевищують 10 мм). Зазвичай уражаються лімфатичні вузли бронхопульмональной групи в корені одного легкого і вищерозташованих вузли середостіння. Збільшення вузлів коренів легень призводить до його розширення з чітким, поліциклічних або нерівним, розмитим контуром (в залежності від форми). Найбільший труднощі при рентгенографії і нативної КТ представляє розмежування округлих тіней в коренях легень освічених судинами від лімфовузлів. Як і при ПТК, КТ-ангіографія допомагає вирішити цю проблему. З її допомогою можна виділити чотири стадії розвитку ТВЛУ. У початковій стадії є казеозний некроз строми лімфовузлів при збереженні цілісності їх капсули (рис. 3). Після введення контрастної речовини утворюється характерний симптом кільця, що відображає рівномірне накопичення його в капсулі вузла. Друга стадія характеризується частковим руйнуванням капсули і виходом казеозно-некротичних мас в жирову клітковину середостіння. При цьому контури вузлів стають нерівними і нечіткими, прилегла до них жирова клітковина ущільнюється, а контрастне вещест-