Морфологічна діагностика вузлових утворень щитовидної залози
транскрипт
3 Practical oncology проблематичні пухлини з наявністю мікрофоллікулярних і псевдососочкових структур (рис.4, 5). Аденоматозні вузли на відміну від аденоми погано вміщені, мають різну, а не однорідну як аденоми архітектоніку, не різко відрізняються від навколишньої тканини і не здавлюють її. Вторинні зміни (некроз, крововилив, фіброз, кістообразованіе), які виявляються як в аденомах, так і в аденоматозних вузлах при зобі, можуть ускладнювати диференціальну діагностику. В основі диференціальної діагностики гіперпластичної аденоми і папілярного раку лежать цитоморфологические характеристики пухлинних клітин. Крім того, сосочкові структури при аденомі помилкові і представляють собою своєрідні складки фолікулярного епітелію. Подібного роду сосочкові структури можуть бути віддзеркаленням функціональної гіперактивності ФА. Зрідка може зустрічатися інкапсульований вузол без ознак інвазії (ФА або УЗ) з фокусом клітин, що мають морфологічні характеристики пухлинних клітин папілярного раку; наявність множинних подібних фокусів слід класифікувати як фолікулярний варіант папілярного раку. Т.Т. Кондратьєва, А.І. Павловська, Е.А. Врублевська Рис. 6. Цитологічна картина папілярного раку щитовидної залози. Забарвлення по Лейшману. х 630 Рис. 7. Гістологічна картина папілярного раку щитовидної залози Рис.4. Цитологічна картина зоба з вираженою проліферацією фолікулярного епітелію, яка помилково може бути інтерпретована як високодиференційований рак. Х 400 Рис 5. Гістологічна картина зоба Добре відомо, що епітеліальні клітини, які складають паренхіму ЩЗ, морфо-функціонально неоднорідні і представлені двома типами гормонально активних клітин: фолікулярні клітини, що виробляють головний гормон залози тиреоглобулін, і парафоллікулярние клітини (С-клітини), що забезпечують синтез кальцитоніну гормону, який бере участь в регуляції вмісту кальцію в крові і клітинах. Крім того, виділяють третій тип клітин (похідний фолікулярного епітелію), що виробляють тиреоглобулін, але в набагато менших кількостях; основна їх функція пов'язана з накопиченням біогенних амінів, в тому числі і серотоніну - це клітини Ашкеназі (клітини Гюртля, онкоцити, оксифільні клітини). Неоднорідність клітинного складу паренхіми ЩЗ зумовлює можливість розвитку спектру епітеліальних пухлин різного гістологічної будови з різними варіантами клінічного перебігу РЩЗ. За гістогенезом виділяють фоллікулярноклеточний рак: папілярний, фолікулярний і недиференційований (анапластіческій) і рак з парафолікулярних клітин мозкової. У всіх перерахованих гістотіпах виділяють варіанти раку з різним ступенем диференціювання, а саме високодиференційовані, низькодиференційовані і недіффе- ПРАКТИЧНА ОНКОЛОГІЯ Т. 8,
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
4 Т.Т. Кондратьєва, А.І. Павловська, Е.А. Врублевська ренцірованние. Оскільки фолікулярний і парафоллікулярнимі епітелій при всіх захворюваннях ЩЗ, включаючи пухлини, може піддаватися онкоцитарна змін, стає зрозуміло, що онкоцитарна варіанти зустрічаються у всіх морфологічних гістотіпах пухлин ЩЗ. Представлене різноманітність гістоморфологічних варіантів раку ЩЗ добре корелює з останніми досягненнями в області молекулярно-генетичних досліджень і прямо пов'язане з особливостями клінічного перебігу хвороби і прогнозом. Серед раку ЩЗ як у дорослих, так і у дітей переважають диференційовані форми, переважна більшість яких (70%) складає папілярний рак (ПР) рис.7. Для цієї форми раку характерний високий відсоток (60-70%) регіонарногометастазування в лімфатичні вузли шиї. Його особливістю також є велика частота «прихованих» форм, наявність кістообразованіе. Метастази в лімфовузли шиї часто бувають єдиним клінічним проявом захворювання. Так звані мікрокарциноми складають до 30% ПРЩЖ (секційні дані), відрізняються сприятливим перебігом і прогнозом. Виділяють кілька варіантів ПР, мають відмінності в морфології, клінічному перебігу та прогнозі: фолікулярний, інкапсульований, дифузний склерозуючий, з оксифільних клітин, з переважанням солідних структур, з столбикових клітин. Діагностика ПР в ряді випадків викликає значні труднощі, особливо при диференціації з доброякісними ураженнями, що супроводжуються проліферацією тиреоїдного епітелію з утворенням сосочковоподобних структур (гіперпластичної фолікулярної аденомою, аденоматозним зобом ін.) Або в тих випадках, коли ПР має нетипове будова з переважанням фолікулярних і солідних структур або повною відсутністю сосочків. З огляду на неспецифічність окремих гістологічних і цитологічних ознак, для діагнозу необхідно використовувати сукупність ознак, що переважно стосуються Practical oncology ядер пухлинних клітин: овальна або овально-кругла форма ядер, нерівні контури ядерної мембрани, наявність ядер типу «матових стекол», наявність в ядрах борозенок, наявність внутрішньоядерних цитоплазматических включень, ядерно цитоплазматическое співвідношення менше або дорівнює 1. Фолікулярний варіант ПР складає 7,2% ПРЩЖ, зустрічається переважно у молодих ж нщін (пор. вік 26 років); морфологічно характеризується переважно фолікулярним типом росту, більш частим наявністю множинних вогнищ солідізаціі. Інкапсульований (кістозний) варіант ПР складає 7,7% ПРЩЖ, зустрічається у осіб молодого віку, характеризується наявністю капсули, рідкісним метастазуванням в регіонарні лімфовузли, відсутністю віддалених метастазів і рецидивів. Дифузний склерозуючий варіант становить 5,5% ПРЩЖ, зустрічається переважно у дітей і молодих людей (пор. Вік 17 років), характеризується розростанням фіброзної строми, множинними вогнищами солідногобудови і плоскоклітинної метаплазією, великою кількістю псамозні тілець, вираженою лімфоїдною інфільтрацією, великої інвазією в лімфатичні судини і частої (за деякими данним100%) внутріорганной диссеминацией, більш частим мультицентричним і екстратіреоідним зростанням, регіонарним і віддаленим метастазуванням. Неінкапсулірованний варіант ПРЩЖ з столбикових (стовпчастих) клітин (рис.10) і варіант з онкоцитарна клітин (рис.11) відрізняються агресивним ростом і більш високою смертністю, ніж інші варіанти ПР. Близько 50% з них втрачають здатність концентрувати йод і тому вимагають максимально ранніх і активних лікувальних втручань. Необхідно відзначити, що ПРЩЖ у дітей у порівнянні з ПРЩЖ у дорослих характеризується більшою частотою множинних вогнищ солідногобудови і плоскоклітинної метаплазії, мультицентрического і Рис.8. Цитологічна картина фолікулярного варіанту папілярного раку 12 Рис. 9. Гістологічна картина фолікулярного варіанту папілярного раку ПРАКТИЧНА ОНКОЛОГІЯ Т. 8,
7 Practical oncology го розміру, округлої і полігональної форми з ознаками апудоми; клітини типу недиференційованих; різноманітні клітини витягнутої, веретеноподібної форми); структура хроматину пухлинних клітин може нагадувати структуру хроматину плазматичних клітин; часто відзначається виражена гіперхромія ядер, наявність гіпертрофованих ядерець, значне число патологічних мітозів, двоядерних і багатоядерних клітин, часте ізольоване розташування пухлинних клітин (рис.17). Чутливість ТАБ у встановленні діагнозу МР становить 86%. Однак при переважанні в пунктаті щодо однотипних клітин злегка витягнутої форми, відсутності 2-3-ядерних клітин та інших ознак, що вказують на їх приналежність до APUD-системі, вказівку про гістологічної форми раку може бути відсутнім. Необхідний прицільний пошук клітин з ознаками нейроендокринної диференціювання. Складнощі трактування морфологічної картини ускладнює відсутність на момент постановки діагнозу даних про рівень кальцитоніну в крові пацієнтів. Таким чином, вирішальним в уточнюючої цитологічної діагностики МР є особливості самих Т.Т. Кондратьєва, А.І. Павловська, Е.А. Врублевська Рис. 19. Цитологічна картина недиференційованого раку Рис. 17. Цитологічна картина медуллярного раку з солідним розташуванням клітин і наявністю амілоїду. Х400 Рис. 18. Гістологічна картина медуллярного раку з солідним розташуванням клітин і наявністю амілоїду Рис. 20. Гістологічна картина недиференційованого раку пухлинних клітин. Виявлення С-клітинної природи пухлини є вкрай важливим у виборі раціональної терапії, особливо у осіб з рецидивними та неоперабельними пухлинами. ТАБ по суті є свого роду сортувальником у відборі осіб, які потребують визначенні крім загальноприйнятих гормонів ЩЗ (ТТГ, Т3, Т4) також кальцитонина, що в кінцевому рахунку і забезпечує точний діагноз МР. Необхідно зауважити, що для МР цитологічне дослідження пунктату пухлини ЩЗ, збільшених лімфатичних вузлів шиї або інших патологічних вогнищ при приховано протікає пухлини (м'які тканини, кістки, легені) - є практично єдиним морфологічним методом долікарняної діагностики, верифікуйте цей клінічний діагноз і дозволяє хірургу обстежити пацієнта на можливу спадкову ендокринопатії. В оцінці значущості ряду морфологічних ознак і варіантів будови МР для прогнозу захворювання залишається багато спірних питань. Суттєве значення має кількість пухлинних клітин, імуногістохімічно негативних на кальцитонін. Недиференційований (анапластіческій) рак ЩЗ - це відносно рідкісна вкрай злоякісна пухлина, цілком або частково складається з недиференційованих клітин, лише іммуногістохімічес- ПРАКТИЧНА ОНКОЛОГІЯ Т. 8,