Цитологічна діагностика захворювань щитовидної залози
Щитовидна залоза - рясно постачається кров'ю орган і в зв'язку з можливими ускладненнями трепанобіопсію з метою дооперационной гістологічної діагностики не використовують. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого методом тонкоголкової аспіраційної пункції щитовидної залози - простий, безпечний, дешевий, безболісний доопераційний метод морфологічної верифікації патологічного процесу, який при необхідності можна повторити. Крім того, цитологічне дослідження можна застосовувати при термінової интраоперационной діагностиці, зазвичай паралельно з гістологічним.
Мета цитологічного дослідження при захворюваннях щитовидної залози - зменшення кількості невиправданих хірургічних втручань у пацієнтів з непухлинних процесами і виявлення хворих з пухлинами для своєчасного оперативного лікування і запобігання або ранньої діагностики злоякісних поразок.
Основним показанням до ТАБ є вузловий зоб: все солітарні або домінантні вузли діаметром більше 1 см, виявлені у еутиреоїдних пацієнтів (при нормальному рівні ТТГ), необхідно пунктировать, бажано під контролем УЗД. При еутиреозу ТАБ більш краща в якості початкового діагностичного дослідження тиреоїдного вузла, ніж сканування. При тиреотоксикозі дослідження оптимально почати зі сканування, однак результат сканування не повинен виключати необхідність ТАБ. Поодинокі "холодні" вузли потрібно пунктировать обов'язково.
Контроль УЗД при виконанні ТАБ необхідний при вузлових утвореннях розміром менше 1,5 см, кістозних (складних) вузлах для гарантованої аспірації тканинного компонента; вузлах, локалізованих по задній стінці або мають верхнегрудінное розташування і будь-яких інших вузлових утворень розміром більше 1 см, які важкі для пальпації, особливо у пацієнтів великої статури, з розвиненим м'язовим шаром або з надмірно розвиненою підшкірно-жирової клітковиною. Природно, що під контролем УЗД необхідно проводити ТАБ при многоузловом зобі: при цьому вибирають головні (домінантне) вузли (найбільші або "несприятливі" з точки зору лікаря або фахівця з ультразвукової діагностики).
Однак цитологічне дослідження здатне допомогти уточнити план ведення хворих і при дифузному нетоксичному зобі, так як дозволяє провести диференційний діагноз між колоїдним або паренхіматозним зобом і аутоімунним тиреоїдитом.
При чітких клінічних ознаках злоякісного процесу морфологічна верифікація також необхідна для уточнення плану лікування. Зокрема, при анаплазовані раку і злоякісної лімфоми оперативне втручання не показано, а лікувальна тактика різна.
отримання матеріалу
Дуже важливо, щоб ендокринологи, хірурги, лікарі-радіологи та цитологи працювали спільно. Їхньою метою спільної роботи повинен бути обмін інформацією, отриманою на різних етапах обстеження і лікування, для оптимальної лікувальної тактики та безперервності спостереження.
Першим етапом обстеження є пальпація шиї для виключення утворень, не пов'язаних зі щитовидною залозою. ТАБ повинен виконувати досвідчений лікар (хірург або лікар ультразвукової діагностики). Пункція під контролем УЗД дозволяє зменшити ймовірність помилкових, і, що найбільш важливо, псевдонегативних висновків, пов'язаних з тим, що голка потрапляє в патологічний осередок. Відомості про результати УЗД допомагають цитологу правильно трактувати клітинний склад мазків.
Пункцію ЩЗ виконують в положенні хворого лежачи на спині з невеликою подушкою під шиєю і плечима, м'язи шиї розслаблені. Такий стан дозволяє забезпечити оптимальний доступ до пунктіруемому ділянці. Пацієнта слід попередити про те, що він під час процедури не повинен розмовляти або ковтати. Використовують голки 23 калібру (із зовнішнім діаметром 0,8 мм). Можна використовувати місцеву анестезію лідокаїном. Зазвичай достатньо уколів голки в двох-трьох напрямках, в окремих випадках для отримання повноцінного матеріалу необхідні множинні "паси". Значно поліпшуються результати дослідження, якщо пунктат відразу оцінюється цитологом (термінова цитологічна діагностика на наявність клітинного матеріалу); при отриманні неповноцінного матеріалу відразу ж виконується повторна пункція.
Для виключення злоякісного характеру поразки вважають за необхідне не менше двох пункцій - при первинному огляді та в динаміці. Матеріал розподіляють на стеклах тонким шаром. Якщо при пункції щитовидної залози отримують рясний кров'яний матеріал (що буває досить часто), його розподіляють на кількох стеклах, готуючи тонкі препарати, як мазки крові. Матеріал, що містить рідину, необхідно центрифугувати і готувати препарати з осаду. Значно поліпшується якість мазків при використанні цітоцентріфугі типу Cytospin, Сellspin, Rotorfix і ін.
приготування препаратів
Слід пам'ятати про те, що, як правило, при пункції щитовидної залози виходить досить рясний кров'яний матеріал, і, якщо не передбачається використання рідинної цитології, слід весь матеріал розподілити на стеклах можливо більш тонким шаром, поміщаючи на кожне скло невелику краплю і готуючи препарати з допомогою шпателя або скла з шліфованим краєм, як мазки крові.
Оптимальними методами фарбування препаратів з щитовидної залози є модифікації методу Романовського: Мая-Грюнвальда-Гімзи, Лейшмана і інші, а якщо використовується рідинна цитологія, до приміщення матеріалу в контейнер із стабілізуючим розчином бажано зробити один-два мазка і висушити їх на повітрі для подальшого фарбування за Романовським.
інтерпретація результатів
Цитолог повинен цікавитися питаннями тиреоїдної цитології і мати досвід в цій області. Якщо досвідченого в області тіреоідологіі цитолога в межах медичного закладу немає, мікропрепарати повинні бути відіслані досвідченому лікарю, практикуючому за межами даної установи. Цитолог повинен з готовністю переглядати мікропрепарати разом з лікуючим лікарем пацієнта при виникненні такої необхідності.
Цитологічне дослідження матеріалу з щитовидної залози представляє значні труднощі у зв'язку з тим, що критерії діагностики тих чи інших доброякісних і злоякісних патологічних процесів відрізняються від критеріїв, які використовуються при дослідженні матеріалу з інших органів і тканин. Для того, щоб освоїти цитологічну діагностику уражень щитовидної залози, необхідно мати достатній досвід (не менше трьох років) повноцінної роботи в інших розділах клінічної цитології, навчання в спеціалізованих лабораторіях, а також накопичити досвід самостійної роботи, консультуючи складні діагностичні спостереження у досвідчених колег.
Трактування цитологічного висновку
I. Недіагностіческій або незадовільний матеріал.
II. Доброякісні зміни.
III. Атипія неясного значення або фолікулярні поразки неясного значення.
IV. Фолікулярна пухлина або підозра на фолікулярну пухлина.
V. Підозра на злоякісну пухлину.
VI. Злоякісна пухлина.
При отриманні повноцінного матеріалу і можливості більш точно інтерпретувати отриманий клітинний склад, можна очікувати від лікаря-цитолога більш точний висновок у впевненою або імовірною формі відповідно до цитологическими і гістологічними (МКБ-О) класифікаціями (при доброякісних непухлинних поразках - тиреоїдит (аутоімунний, гранулематозний , фіброзний), клітинний або колоїдний зоб і інші ураження, при злоякісних ураженнях - уточнення форми раку (папілярний, фолікулярний, медулярний, недиффе ренцірованний, анапластіческій), по можливості з результатами молекулярно-біологічних і молекулярно-генетичних досліджень. Висновки цитолога "матеріал отриманий з ділянки кістозної дегенерації" або "лімфоїдної інфільтрації" зазвичай пов'язані з доброякісними ураженнями (зоб з кістозної дегенерацією, лімфоматозний тиреоїдит та ін.) , однак не виключають пухлинного процесу, тому для уточнення діагнозу необхідно зробити повторну пункція з більш ретельним її виконанням.
Якщо ТАБ проведена неадекватно або не володіє діагностичною цінністю, повторна ТАБ з більш ретельним дотриманням правил пункції часто дозволяє отримати клітинний матеріал для постановки діагнозу. Переважно, щоб повторна ТАБ проводилася під контролем УЗД.
Інтеграція різних лабораторних методів
При встановленні цитологічного діагнозу велике значення мають дані дослідження гормонального статусу щитовидної залози. Для уточнення морфологічного діагнозу використовують іммуноцітохіміческіе або інші молекулярні, в тому числі молекулярно-генетичні дослідження. Різко виражена іммуноцітохіміческіе реакція пухлинних клітин на мезотелін (HBME) і галектін підтверджує злоякісний характер пухлини. При підозрі на метастази папілярного або фолікулярного раку щитовидної залози можливе уточнення природи за допомогою визначення тиреоглобуліну.
Генетична схильність, нестабільність геному RET / PTC здатні "запустити" механізм виникнення злоякісної трансформації, подальші пошкодження в геномі (ТР53, CTNNB1 і інші генетичні зміни сприяють прогресії пухлини). Залежно від молекулярно-генетичних знахідок можна визначати фенотипічні особливості пухлини і прогноз захворювання.