Методи діагностики хвороб кишечника
Основні методи, які використовуються при діагностиці хвороб кишечника.
розпитування
При расспросе необхідно детально з'ясувати питання про наявність, характер і локалізації болю і про зміни стільця. Так, наприклад, переймоподібні болі, або коліки, що закінчуються при відходження газів або стільця, змушують підозрювати порушення прохідності кишечника. При прориві виразки дванадцятипалої кишки з'являється відразу надзвичайно сильний біль ( «удар кинджалом»), ведуча іноді навіть до втрати свідомості.
Вельми важливо встановити можливо точно локалізацію болів. Болі в правому верхньому квадранті живота характерні для виразки дванадцятипалої кишки. Болі в області правої клубової ямки спостерігаються при апендициті, раку, туберкульозі сліпої кишки. У лівій нижній частині живота гострі болі часто з'являються при непрохідності кишок, при запаленні сигмовидної кишки. Болі в області пупка спостерігаються при звуженні кишечника, свинцевій коліці, раку ободової кишки, при бродильної диспепсії і запаленнях тонких кишок (ентерити).
Зміни стільця мають велике діагностичне значення. Затримка стільця спостерігається при звичному запорі, пухлинах в кишечнику, нервових захворюваннях центрального походження. Повний запор. т. е. не тільки відсутність випорожнень, а й припинення відходження газів, характерний для непрохідності кишок. Пронос спостерігається при катарі кишок, при бродильної і гнильної диспепсії, дизентерії і т. П. Важливо з'ясування наявності так званих помилкових проносів, при яких випорожнення здебільшого складаються з слизу, крові і гною, в той час як власне калові маси затримуються; стілець при цьому з'являється з хворобливими тенезмами 10-20 разів в день; помилкові проноси є здебільшого наслідком важких змін в сигмовидної і прямій кишках (рак прямої кишки. сігмоідіт, проктит). Слід запитати також про зовнішній вигляд випорожнень і про відходження глист.
З перенесених захворювань важливо з'ясувати питання про захворювання з локалізацією в кишечнику (дизентерія), про захворювання інших органів, які часто ведуть до рефлекторних розладів кишечника (холецистит), про можливість професійних отруєнь (свинцем, миш'яком і ін.), У жінок про захворювання статевого апарату (запалення яєчників. параметрит і т. п.), так як вони можуть викликати зміни в кишечнику.
Велике значення мають також дані щодо характеру харчування, звичок, часу прийомів їжі, умов роботи, зловживання алкоголем, тютюном тощо.
огляд
Огляд живота при хворобах кишечника може дати дуже цінні для діагнозу результати. Особливо характерна зміна форми живота при опущенні черевних нутрощів взагалі і кишок зокрема (при ентероптозе). Верхня частина живота при цьому западає, нижня ж частина, навпаки, випинається.
Втягнутий живіт спостерігається при порожньому кишечнику внаслідок, наприклад, стенозу воротаря, при тривалих проносах. Ладьевидную втягування живота характерно для рефлекторного спазму кишок при менінгіті.
Рівномірний здуття живота спостерігається при метеоризмі кишок (здуття кишок газами). Стеноз прямої або сигмовидної кишки може також викликати рівномірне здуття живота. Гострий перитоніт після черевних операцій, гострий метеоризм у істеричних і параліч кишок внаслідок отруєння отрутами або при інфекційних хворобах можуть викликати кулясте випинання живота.
Асиметричні місцеві випинання живота залежать від обмеженого метеоризму в який-небудь петлі кишок при порушенні прохідності їх внаслідок странгуляции, завороту або при ущемлених грижах.
Велике значення мають посилені видимі перистальтичні рухи кишок; вони дають найхимерніші зміни рельєфу живота. Пов'язані вони завжди з відчуттям болю і припиняються часто з бурчанням і відходженням газів. Вони є вираженням хронічних звужень кишечника, а при гострих закупорках можуть бути відсутні. Часто доводиться чекати досить довгий час, поки вдасться побачити подібну посилену перистальтику кишок; але якщо вона в наявності, то діагноз порушеною прохідності кишечника стає безсумнівним. Встановити локалізацію перешкоди шляхом простого спостереження посиленою перистальтики кишкових петель часто буває неможливо. так як калібр розтягнутих кишкових петель може бути настільки великий, що легко можна сплутати їх з розтягнутими товстими кишками.
пальпація
Пальпація є найважливішим прийомом для з'ясування патологічних процесів в кишечнику.
Спочатку виробляють орієнтовну пальпацію живота, яка має на меті визначити загальні властивості черевних стінок, ступінь їх напруги і чутливості в різних ділянках. Потім приступають до більш детального дослідження, вдаючись до поверхневої і глибокої пальпації.
При глибокої ковзної пальпації живота кладуть руку плазом і злегка зігнутими пальцями прагнуть проникнути до задньої черевної стінки досліджуваного органу або пухлини під час видиху. Досягнувши задньої черевної стінки або досліджуваного органу, ковзають верхівками пальців в напрямку, поперечному до осі досліджуваного органу або до його краю. При обмацуванні кишечника пальці перекочуються поперек кишки, придавлюючи її до задньої черевної стінки. Дивлячись по положенню різних відділів товстої кишки, обмацують живіт в різних напрямках. Ковзаючі рухи обмацуючих пальців повинні відбуватися не по шкірі живота, а разом з нею, т. Е. Зрушуючи шкіру; в більшості випадків ставлять пальці по одну сторону досліджуваної кишкової петлі і потім ковзають пальцями поперек неї, злегка придавлюючи її до задньої черевної стінки.
Обмацування кишок починають з сигмовидної кишки, як відділу більш доступного для пальпації і найбільш часто пальпируемого (в 90% всіх випадків); потім, по Стражеско, переходять до сліпій кишці, до кінцевого відрізку клубової кишки і апендикса, після якого досліджують поперечну кишку.
Зазвичай кишка прощупується у лівій клубової області. Так як вона має напрямок зліва зверху і зовні направо вниз і досередини, то промацування її ведеться справа зверху вниз і вліво або, навпаки, зліва знизу і направо догори. Сигмовиднакишка в нормальному стані прощупується у формі гладкого плотноватого циліндра товщиною у великий палець руки, безболісна, рідко перістальтірует і володіє пасивної рухливістю в 3-5 см.
При різних патологічних станах ці властивості кишці змінюються, і вона може стати горбистої (при розвитку новоутворення або відкладення навколо неї щільного фібринозного ексудату), болючою (при запальному процесі в самій кишці або брижі), сильно і часто перістальтірующего (при запаленні кишки або ж при існування якогось перешкоди нижче її) і втратити свою нормальну рухливість (при сращениях або при сморщивании і розвитку рубців в її брижі). З іншого боку, рухливість сигмовидної кишки може бути і збільшеною (при подовженні самої кишки і її брижі при вроджених аномаліях), і, нарешті, в кишці може виявлятися бурчання (при скупченні в ній рідкого вмісту і газів).
Сліпа кишка в нормальних умовах прощупується в правої клубової западині. Пальпацію треба вести, як завжди, перпендикулярно до осі кишки, т. Е. Зліва і зверху направо і донизу. У більшості випадків сліпа кишка легко прощупується при звичайній глибокій пальпації чотирма кілька зігнутими пальцями. Однак при напрузі черевного преса для зменшення протидії на місці дослідження сліпої кишки корисно перенести опір черевної стінки в інше місце. З цією метою, за Образцову, слід вільної лівою рукою натискати близько пупка під час дослідження. При високому розташуванні сліпої кишки підкладають ліву руку плазом під праву поперекову область, для того щоб створити упор замість клубової кістки (бімануальна пальпація). Разом зі сліпою кишкою прощупується і нижній відділ висхідній кишки. У нормальних умовах сліпа кишка прощупується звичайно «у формі гладкого, в два пальці ширини, бурчало, безболісного при пальпації до помірно рухомого циліндра з невеликим грушоподібним сліпим розширенням донизу, що володіє помірно пружними стінками» (Стражеско).
При різних патологічних станах сліпа кишка змінює свої пальпаторне властивості. При недостатній фіксації її до задньої стінки черевної порожнини або при вродженому подовженні або збільшенні її брижі вона представляється надмірно рухомого (coecum mobile), і, навпаки, після колишнього запального процесу навколо кишки (місцевий перитоніт) вона фіксується і втрачає свою рухливість. При запаленні сліпої кишки вона набуває плотноватого консистенцію і стає болючою. При туберкульозі і раку сліпої кишки вона промацується у вигляді твердої горбистої пухлини. При наявності в сліпій кишці рідкого вмісту і великої кількості газів (при ентериті) визначається гучне бурчання.
Що стосується промацування тонких кишок, то йому піддається тільки кінцевий відрізок клубової кишки (pars coecalis ilei). Цей відрізок піднімається з малого таза у великій в напрямку зліва і знизу направо і вгору і впадає з внутрішньої сторони в сліпу кишку трохи вище її сліпого кінця. Промацування проводиться за загальними правилами в перпендикулярному напрямку до осі кишки, т. Е. Зверху і зліва вниз і направо. Зручніше пальпувати тут чотирма кілька зігнутими пальцями однієї правої руки.
При нормальному положенні сліпої кишки вказаний відрізок клубової прощупується зазвичай протягом 10-12 см в глибині правої клубової западини в формі м'якої тонкостінної трубки, що дає гучне бурчання, або у формі щільного тяжа товщиною в мізинець. Він помірно рухливий, часто скорочується і абсолютно нечутливий.
При різних патологічних станах (у важких випадках черевного тифу. При туберкульозних виразках) цю ділянку кишечника прощупується горбистим і болючим. У випадках стенозу в області сліпої кишки клубова кишка прощупується потовщеною, щільною, переповненій вмістом, що дає різкий шум плескоту і енергійно перістальтірующего.
Промацування червоподібного відростка можливо тільки в тих випадках, коли він лежить досередини від сліпої кишки і не прикритий кишечником або брижі. Для обмацування його необхідно спочатку знайти частину клубової кишки, що впадає в товсту. Обмацавши сліпу кишку і знайшовши pars coecalis ilei, обмацують область нижче і вище останньої, головним чином по musculus psoas, який легко визначається при підйомі хворим витягнутої правої ноги.
Досліджуваний нормальний відросток, по опису Стражеско представляється «в вигляді тонкого, з гусяче перо товщиною, рухомого при пасивному зміщенні, абсолютно безболісного, гладкого, неурчащая циліндрика, довжина якого різна у різних суб'єктів».
Змінені відростки, фіксовані в певному положенні завдяки запальним спайок або запально-потовщені і болючі промацуються набагато легше нормальних.
Пальпації поперечної ободової кишки з її двома кривизнами - flexura colica dextra (hepatica) і flexura collca sinistra (lienalis) - має передувати перкуторно-пальпаторное визначення положення нижньої межі шлунка. Поперечна ободова кишка в більшості випадків лежить на 3-4 см нижче великої кривизни шлунка. Якщо її не знаходять в цій області, то намагаються відшукати її нижче або вище, поступово обстежуючи всю область прямих м'язів живота від мечоподібного відростка до лобка. Якщо таким чином її вдається знайти поперечну ободову кишку; слід шукати її в бічних відділах живота.
Для промацування поперечної ободової кишки користуються або однією правою, або обома руками - «билатеральная пальпація». При пальпації однією рукою трохи на відстані і злегка зігнуті в фалангових суглобах пальці правої руки поступово занурюють в черевну порожнину по обидва боки білої лінії на 2-3 см нижче знайденої межі шлунка. Дійшовши до задньої стінки черевної порожнини, ковзають по ній донизу, намагаючись прищепити кишку під пальцями (Стражеско). «Билатеральная» пальпація проводиться таким же чином, але тільки одночасно обома руками, розташованими по обидва боки від пупка.
Поперечна ободова кишка в більшості випадків прощупується у вигляді кілька вигнутого донизу поперечного циліндра, який може бути простежено в обидві сторони до підребер'ї. При значному спланхноптоза вона має форму літери V.
При обмацуванні ободової кишки визначають її консистенцію, обсяг, рухливість і чутливість. Чим рідині вміст і чим більше в кишці газів, тим вона на дотик здається м'якше. Чим густіше і щільніше вміст, тим і вона представляється при обмацуванні більш щільною. З іншого боку, абсолютно порожня кишка при спастичному її скорочення справляє враження щільного, тонкого і гладкого тяжа. Навпаки, при атонії кишок вона промацується у вигляді трубки з млявими розслабленими стінками. При коліті вона пальпується щільною, скороченою і болючою. При розвитку в ній злоякісного новоутворення вона потовщена і горбиста. При звуженнях розташованих нижче поперечної кишки, вона представляється збільшеною в обсязі, еластичною, гладкою, періодично перістальтірующего і іноді голосно буркітливий.
Необхідно згадати ще про пальпації за допомогою пальця, введеного per rectum. Вказівний палець змащується будь-яким жиром і повільними обертальними рухами просувається наскільки можливо глибше в пряму кишку. Цей спосіб пальпації прямої кишки, крім стану і хвороб самої прямої кишки (калові маси, стан слизової, пухлини, виразки, варикозні розширення вен), дозволяє нерідко судити про стан більш віддалених частин кишечника, не стикаються безпосередньо з прямою кишкою, як, наприклад, червоподібний відросток і сліпа кишка при їх запаленні (перітіфліте, аппендікулярние інфільтрати).
При обмацуванні пухлин іноді корисно після клізми наповнити товсті кишки повітрям (за допомогою клістірной наконечника, поєднаного з нагнітає гумовим балоном). Повітря, як і вода, через баугиниевой заслінку не проходить, і вся ободова кишка вимальовується у вигляді букви П. При цьому топографічні відносини прощупується пухлин визначаються набагато виразніше. Вкрай важливо при цьому з'ясувати, чи стає прощупується пухлина після роздування ободової кишки ясніше або, навпаки, менш ясною і менш доступною обмацуванню. В останньому випадку можна думати, що пухлина належить органам, що лежить позаду кишки.
У числі властивостей пухлини, що встановлюються пальпацией (величина, консистенція, форма, болючість, властивості поверхні), одне з найважливіших місць займає зміщуваність. Пухлини, що належать кишечнику, мають звичайно досить незначною сменяемостью при дихальних рухах, так як вони для цього розташовані занадто далеко від діафрагми, екскурсії якої впливають головним чином на найближчі до неї органи - печінку, селезінку, шлунок. Пасивна ж змінюваність кишкових пухлин при пальпації, навпаки, досить велика, особливо пухлин тонких кишок, що володіють довгою брижі. Рухливість кишкових пухлин залежить і від того, зрощені вони з оточуючими органами чи ні.
При дослідженні больової чутливості потрібно перш за все виключити хворобливість шкірних покривів живота і м'язів черевного преса. В глибині черевної порожнини вліво і вгору від пупка розташоване сонячне сплетіння, дуже чутливе ж тиску у невротиків. Назовні і кілька вниз від пупка розташовані брижових сплетення - верхнє справа і нижнє зліва від пупка; вони також можуть бути болючими. При запаленні сліпої і сигмовидної кишок хворобливість відзначається при пальпації відповідних ділянок; така ж хворобливість може спостерігатися і при колітах по ходу поперечної кишки. При апендициті визначається больова точка Мек-Берні (Маc Burney), що відповідає місцезнаходженню червоподібного відростка сліпої кишки; вона лежить по середині лінії, що з'єднує пупок і верхню передню ость правої клубової кістки. Однак потрібно мати на увазі, що положення червоподібного відростка надзвичайно часто відхиляється, як догори, так і донизу.
Важливе значення має з'являється в животі шумплескоту, який можна отримати при грубому толчкообразном струсі черевної стінки кінцями пальців. Кишкові шуми плескоту спостерігаються часто »в області розтягнутих ділянок кишечника, як ознака ненормального застою рідкого вмісту. В області сліпої кишки пальпація нерідко викликає звук плескоту або бурчання, даючи в той же час дотикове відчуття переливається рідини. Це явище спостерігається при різного роду ентероколітах, особливо при черевному тифі, але зустрічається і у здорових людей.
перкусія
Перкусія в діагностиці хвороб кишечника відіграє дуже малу роль. Розмежувати перкусією окремі відрізки кишок (товстих і тонких) не представляється можливим, тому що вони тісно прилягають один до одного, частково прикриваючи один одного. Посилення тимпанического звуку в порожнині живота спостерігається при метеоризмі. Перкусія кишечника може виявити притуплення над пухлинами або над переповненими щільним вмістом петлями кишок тільки в тому випадку, якщо між ними і черевною стінкою чи не лежать частини шлунково-кишкового тракту, роздуті газами.