Лікування хронічного верхівкового періодонтиту
Цільова установка. Освоїти методи лікування хронічного верхівкового періодонтиту в одно- і багатокореневих зубах.
Для успішного медикаментозного лікування хронічного періодонтиту необхідна повна прохідність кореневого каналу. Тільки в цьому випадку вдається повністю запломбувати кореневий канал і виключити його як джерело запальних процесів в періодонті. При хронічному фіброзному періодонтит кореневі канали пломбують до рівня отвору верхівки кореня, при гранулирующем і гранулематозному допустимо виведення пломбувального матеріалу за апікальний отвір. Крім того, тільки через кореневий канал можна активно впливати на запальний процес в околоверхушечних тканинах. Оскільки канали різців, іклів і частково премолярів в більшості випадків доступні для обробки, можна вважати, що проблема лікування періодонтиту однокореневих зубів в основному дозволяється порівняно легко. Лікування зводиться до видалення розпаду пульпи, впливу на мікрофлору каналу різними медикаментозними засобами, механічному розширенню каналу і верхівкового отвору (за показаннями), впливу на околоверхушечние тканини лікарськими речовинами і пломбування кореневого каналу зуба цементом або пастою.
Лікування хронічного верхівкового періодонтиту однокореневого зуба. Однокореневі зуби з добре доступними для обробки каналами при фіброзному, гранулематозному, гранулюючих періодонтит і околокорневой кісті (до 2 см в діаметрі) лікують в терапевтичному відділенні, як правило, в одне - два відвідування.
Перше відвідування. Проводять обробку каріозної порожнини, її формування з виведенням на мовний (піднебінну) поверхню у різців і іклів або на жувальну поверхню у премолярів. Формування таким чином каріозної порожнини забезпечує хороший доступ до кореневого каналу, пряме і безперешкодне введення в нього пульпоекстрактори, кореневої голки або дрильбора.
У разі интактной коронки у зуба з некротизованої пульпою показана трепанація відповідної поверхні. Видаляють розпад пульпи з каналу. При цьому дотримуються ті ж заходи безпеки, що і при видаленні розпаду пульпи у випадках гострого періодонтиту. Ретельне і обережне механічне видалення розпаду з попереднім введенням антисептика (ферменту) в канал запобігає проштовхування його за верхівку кореня. Проведенню цього етапу обробки кореневого каналу слід приділяти дуже велику увагу.
Після механічного видалення розпаду пульпоекстрактори виробляють медикаментозну обробку каналу за допомогою турунд будь-яким антисептиком, ферментом (можна ферментом з антибіотиком). Вузький або частково облітерований канал кореня розширюють механічним способом або за допомогою комплексона - розчину натрієвої солі етілендіамінотетрауксусной кислоти (ЕДТА). Розширення каналу з використанням ЕДТА засноване на її здатності утворювати комплексні сполуки з кальцієм дентину, завдяки чому останній переходить в розчин. Застосовують 10 - 20% нейтральні або слаболужні розчини натрієвих солей ЕДТА. Кращий декальцінуючі ефект відзначається при використанні 20% розчину трехзамещенний натрієвої солі ЕДТА.
Методика розширення кореневих каналів за допомогою ЕДТА зводиться до наступного: після видалення пульпи або її розпаду обробляють канал перекисом водню, спиртом і ефіром і на кореневій голці з турундой нагнітають 20% розчин комплексона в прохідну частину каналу. Так повторюють кілька разів. Через 20 - 30 з ватним тампоном відсмоктують відпрацьований комплексон, потім вводять нову порцію. Подібну зміну комплексона здійснюють кілька разів протягом 1-2 хв. Після цього за допомогою кореневої розгортки, кореневого бурава або рашпіля видаляють декальцінірованний дентин, промивають канал спиртом і висушують. Комплексон видаляє солі кальцію з предентину і створює сприятливі умови для подальшого інструментального розширення кореневого каналу.
У кореневому каналі залишають ватяну турунду з будь-яким антисептиком або ферментом (0,1% розчин лізоциму). Можна користуватися сумішами, що володіють антисептичними і знеболюючими властивостями, наприклад, камфора-фенолом, рідиною Платонова. Тампон з лікарською речовиною ізолюють герметичній пов'язкою. Слід попередити хворого про необхідність видалення пов'язки в разі появи болів.
Друге відвідування. Через 2 - 3 дні видаляють пов'язку і пульпоекстрактори витягають турунду. При наявності слідів ексудату або забруднення турунди слід повторити обробку каналу ферментами, антисептиками. Якщо сліди ексудату на турунді відсутні і при сприятливому клінічному перебігу канал висушують, промиваючи спиртом і ефіром.
Після обробки каналу слід перевірити кореневої голкою або глибиноміром ширину апікального отвору. Якщо при гранично глибокому введенні інструменту хворий не відчуває болю, то потрібно розширити апикальную частина каналу зуба ендодонтичним стрижневим інструментом до появи хворобливості, яка свідчить про проникнення інструменту в пе- ріодонт. Цей етап дуже важливий для лікування гранулирующего періодонтиту, гранульоми і кореневої кісти, так як тільки при повній прохідності кореневого каналу лікарська речовина і пломбувальний матеріал можуть бути доведені до верхівкового отвору кореня або введені в осередок запалення (при відповідних показаннях).
В окремих випадках для отримання точного уявлення про ступінь проходження голки в каналі доцільно проведення рентгенографії з введеної в зуб кореневої голкою. Якщо канал розширено і пройдений повністю, його можна запломбувати. Як виняток в певних випадках переносять пломбування на треті відвідини. У цих випадках в каналі повторно залишають турунду з ліками або суху турунду, а каріозну порожнину закривають пов'язкою.
Треті відвідини. Через 2 - 3 дні видаляють пов'язку. Якщо турунда чиста, то канал промивають спиртом, ефіром і пломбують рідким фосфат-цементом, евгеноловой пастою або ендодентом. При наявності на турунді слідів ексудату перед пломбуванням потрібно провести обробку каналу розчином антисептика, ферменту.
Фосфат-цемент надійно заповнює весь канал, закриває щільно апікальний отвір кореня, запобігає надходженню бактерій і їх токсинів в періодонт.
Пломбування каналу фосфат-цементом вимагає в середньому 7-10 хв (залежно від довжини і ширини каналу). Значно прискорюється процес пломбування при користуванні каналонаповнювачем, а також при використанні штифтів. Відчуття деякої хворобливості при пломбуванні вказує на проникнення фосфат-цементу за верхівку кореня, що доцільно при всіх (крім фіброзної) формах хронічного періодонтиту.
В останні десятиліття вдосконалено лікування хронічного періодонтиту, що призвело до скорочення числа відвідувань до одного.
Абсолютним показанням до лікування однокореневих зубів в одне відвідування є наявність норицевого ходу. Через свищ відбувається відтік ексудату, тому пломбування каналу і введення пломбувального матеріалу за отвір верхівки зуба не супроводжуються загостренням запального процесу.
Всі зазначені вище маніпуляції: видалення розпаду пульпи з каналу, антисептична його обробка, розширення апікального отвору і пломбування каналу - проводять в тій же послідовності, але відразу, в перші відвідини хворого. При наявності дуже вузького каналу або якщо він був раніше запломбований фосфат-цементом, але не до верхівки кореня зуба, доводиться витрачати багато часу на його розширення або розпломбування. У подібних випадках частина роботи залишають на наступне відвідування.
Лікування однокореневих зубів в одне відвідування проводять і при загостренні хронічного верхівкового періодонтиту, коли виникли показання до розрізу м'яких тканин по перехідній складці щелепи. Після відповідної інструментальної та антисептичної обробки каналу зуб пломбують і слідом за цим під анестезією роблять розріз по перехідній складці, через який забезпечується відтік ексудату.
Якщо хворий стомлений і ослаблений, то в перші відвідини часто обмежуються створенням відтоку ексудату через канал і розрізом м'яких тканин по перехідній складці. Пломбування каналу і накладення постійної пломби переносять на наступне відвідування.
Лікування хронічного періодонтиту в скорочені терміни (одне відвідування) може бути проведено у всіх випадках, якщо зуб з добре прохідним каналом. Для цієї мети найбільш ефективний внутрішньоканальний електрофорез калію йодиду. Постійний струм знижує збудливість периферичних рецепторів періодонта, має протизапальну і болезаспокійливу дію і тим самим зменшує ймовірність загострення запального процесу.
При ознаках загострення хронічного процесу після пломбування каналів доцільно застосовувати кортикостероїди або їх поєднання з антибіотиками. Зазначені лікарські засоби мають протизапальну властивість. У перехідну складку вводять 0,1 мл гідрокортизону в 2% розчині новокаїну. Якщо канали виявляються частково або повністю облітерірован, а також погано запломбованими фосфат-цементом, лікування нерідко виявляється скрутним, а іноді і безуспішним.
Лікування хронічного верхівкового періодонтиту многокорневого зуба. Воно, як правило, проводиться в 3 відвідування.
Перше відвідування. Проводять обробку і розкриття каріозної порожнини зуба, видалення всіх навісів твердих тканин над коронковой порожниною, а також часткове видалення розпаду пульпи. Порожнина і прохідні кореневі канали зуба промивають антисептиком (хлорамін, перекис водню, йодинол, декамін, фурацилін, фуразолін, фуразолідон, фурагін), протеолітичними ферментами (трипсин, хіміотріпсін, хімопсін, лізоцим). Важкопрохідні канали в перші відвідини можна не обробляти в повному обсязі, а обмежитися знешкодженням їх вмісту шляхом проведення резорцин-формалинового методу без каталізатора.
При сприятливому клінічному перебігу після інструментальної обробки та розширення отвори верхівки кореня зуба допустимо в перший же відвідування пломбування прохідного кореневого каналу фосфат-цементом з попереднім проведенням внутріканального електрофорезу. Після цього накладають тимчасово пломбу.
Друге відвідування. Через 2 - 3 дні видаляють пломбу. Після введення в гирлі каналу 1-2 крапель розчину хлораміну або розчину ферменту видаляють розпад пульпи з доступною для обробки частини кореневих каналів. Якщо прохідні кореневі канали не були запломбовані в перші відвідини, то розширюють їх верхівкові отвори і пломбують. Потрібно пам'ятати, що чим глибше вдалося проникнути в канал зуба, тим більше надії на успіх лікування.
Важкодоступні і звужені канали багатокореневих зубів не завжди вдається добре обробити і повністю запломбувати. У таких випадках найбільш дієвими методами є резорцин-формаліновий метод або електрофорез йоду, ферментів, гальванізації.
При періодонтит кореневі канали більш інфіковані, ніж при пульпіті. Тому резорцин-формаліновий метод слід використовувати 2 - 3 рази, а електрофорез - багаторазово (5 - 6 разів).
Треті відвідини. Через 3 - 5 днів, якщо хворий не пред'являє скарг, а перкусія зуба і пальпація ясна в області верхівки кореня безболісні, важкопрохідні канали пломбують. Над гирлами непрохідних каналів залишають резорцин-формалінових пасту. Після цього на зуб накладають постійну пломбу.
Хороші результати лікування зубів з непрохідними каналами, а також «що не витримують герметизма» дає застосування електрофорезу трипсину.
Для лікування використовують 0,5% розчин кристалічного трипсину, який готують, розчиняючи 5 мг кристалічного трипсину в лужному буферному розчині, що складається з борної кислоти (6,2 г), калію хлориду (7,4 г), їдкого натру (3,0 ) і дистильованої води (500 мл). Буферний розчин забезпечує більш інтенсивне проникнення трипсину в тканини зуба за рахунок оптимального значення pH середовища.
У клініці часто доводиться спостерігати загострення хронічного періодонтиту, симптоматика яких нічим не відрізняється від гострого періодонтиту. Диференціальний діагноз грунтується на виявленні на рентгенограмі змін, властивих тій або іншій формі хронічного періодонтиту. Лікування загострення хронічного періодонтиту спочатку не відрізняється від терапії виражених форм гострого періодонтиту (створення відтоку через кореневий канал, проведення додаткового розрізу ясна за показаннями і призначення препаратів загальної дії і т. Д.). Після стихання гострих явищ проводять лікування як при хронічному періодонтит з пломбуванням каналів до або за отвір верхівки зуба.
Ефективність лікування хронічного верхівкового періодонтиту багатокореневих зубів залежить від ступеня прохідності кореневих каналів. Якщо канали за допомогою ендодонтичних інструментів і прийомів можуть бути розширені і запломбовані за верхівку або до верхівкового отвору, то можливе відновлення кісткової тканини в осередку ураження.
Однак обробка і розширення всіх каналів зуба займають багато часу і не завжди приводять до успіху внаслідок складності їх анатомічної будови (викривлення кореня, вузькість каналів і т. Д.).
Незважаючи на те що багатокореневих зуби з не повністю запломбованими каналами можуть не турбувати хворих, рентгенологічний контроль часто виявляє збільшення вогнища розрідження кістки на тлі клінічного благополуччя.
Прогноз хронічного періодонтиту залежить головним чином від якості пломбування каналу. Повністю запломбований канал і тим більше запломбований за верхівковий отвір дає підставу розраховувати на сприятливі віддалені результати - поступову ліквідацію вогнища розрідження (резорбції) кістки. Однак результати лікування слід і в цьому випадку перевіряти не раніше ніж через 9-12 міс, так як відновлення кісткової тканини відбувається дуже повільно. Для відновлення кістки після лікування околокорневой кісти розміром 1,5 - 2 см потрібно іноді 2 - 3 роки.
Лікування виявляється безуспішним, т. Е. Кісткова тканина щелепи не відновлюється, в наступних випадках:
1) коли канал запломбований в повному обсязі;
2) якщо під час жування зуб відчуває підвищений тиск (при патології прикусу або відсутності розвантажує протеза);
3) якщо апікальний вогнище хронічного запалення має сполучення з патологічним ясенним кишенею;
4) коли при кісті кісткова тканина не відновлюється, якщо в сусідніх зубах стався некроз пульпи, але лікування їх не проводилося;
5) при зниженні загальної імунологічної реактивності (старші вікові групи).
Контрольні питання
1. Основні завдання лікування хронічного верхівкового періодонтиту.
2. Які показання до лікування хронічного періодонтиту однокореневого зуба в скорочені терміни?
3. У чому особливість лікування хронічного верхівкового періодонтиту многокорневого зуба?
4. Схема лікування хронічного обострившегося періодонтиту.
5. Що слід розуміти під повним лікуванням хронічного верхівкового періодонтиту?